LAPORAN PAJANAN

1. Petunjuk Pengisian :

Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan buku pada Instalasi Gawat Darurat / Poliklinik dengan
tembusan ke Tim PPI (IPCN).

Tanggal laporan : . Jam : ..

Tanggal Pajanan : Jam : ..

Tempat Kejadian : .. Unit kerja terpajan : ..

2. Identitas

Nama : .

Instalasi : ..

3. Route Pajanan

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/mulut ke hidung

Luka pada kulit Mata Lain-lain

4. Sumber Pajanan

Darah Sputum Air liur Feses Lain-lain (sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebutkan secara jelas :

5. Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hep. B Sudah Belum

Alat pelindung Dipakai Tidak

Jenis : .

Pertolongan pertama Ada Tidak

sTempat pertolongan : .

Diisi oleh petugas IGD/poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga kesehatan yang terpajan untuk diserahkan
pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim PPI.

1. Pasien sumber darah/bahan infeksius

Nama/Ruang rawat : .. No. Rekam Medis : ..

Pemantauan pajanan (jelaskan) :.

Tgl pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : ..

2. Untuk Perhatian :

Tim PPI Lain-lain (sebutkan) .

Tanggal :

Tanda tangan yang terpajan : ..