F.01.

A_PPIRS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI

FORMULIR SURVEILANS HAIs

(HEALTH CARE ASSOCIATED INFECTIONS)
Ruangan : ..
Tgl Masuk/Jam
:

Cara dirawat melalui :

Poliklinik
Tgl keluar RS/Pindah RS/Meninggal RS :
IGD
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: ..
Umur
: .. Alamat
:

Jenis Kelamin :
..

No RM
: ..
II. DIAGNOSA MASUK
: ..
DIAGNOSA AKHIR
:
PINDAH RUANGAN
: 1 .. Tgl :
...
2 .. Tgl :
..
III. FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT
N
o

JENIS TINDAKAN

1. Pemasangan Alat
Vena Sentral
Vena Perifer
(Infus)
Arteri
Umbilikal

2.

3.
4.
5.
6.

Urine cateter

Ventilasi Mekanik
(ventilator)
Tube Endotrakeal
Trakeostomi
Lain-lain

IV.Faktor Penyakit

Lokasi

Tanggal
Pemasangan
Mulai
s/d

Total
Hari

Tanggal
Infeksi

Catata
n

F.01.A_PPIRS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
Hasil laboratorium
HBS Ag
: Positif /Negatif/tidak diperiksa
Leukosit
:
..
Anti HCV
: Positif/Negatif/Tidak diperiksa
LED :
.....
Anti HIV
: Positif/Negatif/Tidak diperiksa
GDS :
..
Hasil Radiologi : ..
Lainlain : ..
V. TINDAKAN OPERASI *
1. Diagnosa
:
2. Tanggal Operasi
1 ..Lama Operasi:. JamMNt
*Pasang drain : Ya/Tidak
2 Lama Operasi:. JamMNt
3. Jenis Operasi
:
Bersih
Bersih Tercemar
Tercemar
Kotor
Tindakan Operasi
:
Cyto
Elektif
4. Klasifikasi Luka Operasi :
Luka Superfisial
Luka Dalam
Luka
Organ
5. Antibiotik Profilaksis
: . Dosis

6. ASA Score
:
1
2
3
4
5
7. Jenis Anestesi
:
General/Umum
Spinal
.
VI.
KOMPLIKASI HAIs (INFEKSI NOSOKOMIAL)
1. IDO (infeksi Daerah Operasi)
Ada / Tidak ada
Hari ke :
.
Hasil Kultur
:
.
2. ISK (Infeksi Saluran Kemih)
Ada / Tidak ada
Hari ke :
...
Hasil Kultur
:
...
3. VAP (Ventilator Associated
Pneumonia
)
Ada / Tidak ada
Hari ke :
...
Hasil Kultur
:
...
4. IADP
Ada / Tidak ada
Hari ke :
..
(Infeksi Aliran Darah Primer)
Hasil Kultur
:

5. Plebitis
Ada / Tidak ada
Hari ke :
.
Hasil Kultur
:
..

F.01.A_PPIRS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
6. Dekubitus
Ada / Tidak ada
Hari ke :
..........
Hasil Kultur
:

VII. PEMAKAIAN ANTIMIKROBA/ANTIBIOTIKA

Pemakaian Antibiotika : Ada / Tidak
1.
Dosis
Mulai
Tgls/d
IM/IVORAL/DRIP/.
2.
Dosis ..Mulai Tgl s/d
IM/IVORAL/DRIP/.
3.
Dosis ..Mulai Tgl s/d
.. IM/IVORAL/DRIP/.
4.
Dosis ..Mulai Tgl s/d
.. IM/IVORAL/DRIP/.
5.
Dosis ..Mulai Tgl s/d
. IM/IVORAL/DRIP/.
Perawat Penanggung Jawab/
Pengisi Formulir
Kepala Ruangan

(.)
()
Nama Jelas
Nama Jelas
Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen pasien
2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi unit terkait (IPCLN)
4. * Diisi oleh Petugas kamar Operasi