Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Kolomboi Desa Sabulira Toba (0464) 21223 Ratolindo 94683
E-Mail : puskesmasampanatimur05@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PENGADUAN

Nomor Pengaduan

NamaPelapor

Nomor Identitas (KTP)

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

Pekerjaan

Nomor Telepon

Perihal Pengaduan

Uraian Peristiwa/Kronologi
Tanggal Peristiwa
Catatan:

Ratolindo
Pelapor Penerima Laporan

Catatan:Dokumenyan yg telah diserahkan menjadi milikLembaga/Intansi

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Jeruk No. 5 (0464) 21223 Ratolindo 94683

FORMULIR PENERIMAAN PENGADUAN

Nomor Pengaduan

NamaPelapor

Nomor Identitas (KTP)

Tempat, Tanggal Lahir


Alamat

Pekerjaan

Nomor Telepon

Perihal Pengaduan

Uraian Peristiwa/Kronologi
Tanggal Peristiwa

Catatan:

Ratolindo
Pelapor Penerima Laporan
Catatan:Dokumenyan yg telah diserahkan menjadi milikLembaga/Intansi

Anda mungkin juga menyukai