PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA
BATU (RS. PARU BATU)
JL. A. YANI 10 - 13 BATU

FORMULIR PENGADUAN (COMPLAIN)

Pengadu dimohon mengisi data formulir pengaduan dengan lengkap dan benar. Pengadu bertanggung jawab
apabila kemudian hari terbukti data isian formulir pengaduan ini TIDAK BENAR

No. Register : .........................................

Identitas Pelapor Identitas Terlapor

1 Nama : Nama :
2 Jenis Kelamin : Instansi :
3 Alamat : Alamat :

4 Status Perkawinan :
5 Tanda Pengenal : KTP SIM
Paspor Lainnya
Nomor :
No. Telp/HP : No Telp :
Fax : Fax :
Email : Email :

KRONOLOGIS URAIAN
Waktu Kejadian

Lampiran Pengaduan (foto, video, surat, kuitansi, dll)

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Semua data dalam formulir ini adalah benar

2. Data dalam formulir akan menjadi rahasia Unit Pengaduan RSU Karsa Husada Batu
3. Pengadu bertanggung jawab apabila terbukti data isian formulir pengaduan TIDAK BENAR

................................, ........................ 20....

Penerima Pengaduan Pengadu,

(....................................) (..........................................)