Provinsi : JAWA TIMUR F-2.

01
Kabupaten/Kota : NGAWI
Kecamatan : …………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
Kode Wilayah : 3 5 2 1

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

PEMBETULAN AKTA PEMBATALAN AKTA

DATA PELAPOR
Nama :

NIK :

NomorDokumenPerjalanan :

NomorKartuKeluarga :

Kewarganegaraan :

NomorHandphone :

Alamat Email :

DATA SAKSI I
Nama :

NIK :

NomorKartuKeluarga :

Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II

Nama :

NIK :

NomorKartuKeluarga :

Kewarganegaraan :

PEMBETULAN AKTA
1. NomorAkta yang :
akandibetulkan/ditarik
2. Nama Ayah/Ibu/Wali (yang :
di bawahumur)
3. NIK Ayah/Ibu/Wali :

PEMBATAL AKTA
1. Akta yang dibatalkan :

2. NomorAkta yang dibatalkan :

3. TanggalPenetapanPengadilan : Tgl: Bln: Thn :

4. NomorPenetapanPengadilan :

5. NamaLembagaPengadilan :

6. TempatLembagaPengadilan :

Ngawi, ……………………………………
Mengetahui : Pelapor
 Pejabat Disdukcapil Yang Membidangi

(………………………………………………………..) .……………………………………………….