01
Kabupaten/Kota : NGAWI
Kecamatan : …………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
Kode Wilayah : 3 5 2 1
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
NomorDokumenPerjalanan :
NomorKartuKeluarga :
Kewarganegaraan :
NomorHandphone :
Alamat Email :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
NomorKartuKeluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
NomorKartuKeluarga :
Kewarganegaraan :
PEMBETULAN AKTA
1. NomorAkta yang :
akandibetulkan/ditarik
2. Nama Ayah/Ibu/Wali (yang :
di bawahumur)
3. NIK Ayah/Ibu/Wali :
PEMBATAL AKTA
1. Akta yang dibatalkan :
4. NomorPenetapanPengadilan :
5. NamaLembagaPengadilan :
6. TempatLembagaPengadilan :
Ngawi, ……………………………………
Mengetahui : Pelapor
Pejabat Disdukcapil Yang Membidangi
(………………………………………………………..) .……………………………………………….