Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TAMPO
Jln. Purwoharjo No.130 Telp. 0333-396905 Cluring – Banyuwangi 68482
e-mail : puskesmastampo@yahoo.co.id

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL


No. Rekam Medis
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

Poli pengirim Poli penerima


Hari / Tgl Keterangan
Alasan Rujukan Poli Jawaban Rujukan Poli

Hari / Tgl Poli pengirim Poli penerima Keterangan


Alasan Rujukan Poli Jawaban Rujukan Poli

Anda mungkin juga menyukai