INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS FEONDARI

UNIT/BAGIAN : LOKET
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal dengan

1. menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan alamat
pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan keterangan

3.
pribadi pasien dengan menggunkan KTP, dll.
 INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS FEONDARI

UNIT/BAGIAN : POLI UMUM

TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal dengan

1. menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan alamat
pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien atau resep obat

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

3.
tindakan pemberian cairan

Petugas melakukan identifikasi sebelum memberikan

4. tindakan atau pengobatan sesuai dengan indikasi pasien
berobat/diagnose
 INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS FEONDARI

UNIT/BAGIAN : POLI KIA/KB

TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal dengan

1. menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan alamat
pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien atau resep obat

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan keterangan

3.
pribadi pasien dengan menggunkan KTP, dll.

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

4.
tindakan pemberian cairan secara IV/IM/IC

Petugas melakukan identifikasi sebelum memberikan

5. tindakan atau pengobatan sesuai dengan indikasi
pasien berobat/diagnose
 INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS FEONDARI

UNIT/BAGIAN : POLI GIGI

TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal dengan

1. menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan alamat
pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien atau resep obat

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan keterangan

3.
pribadi pasien dengan menggunkan KTP, dll.

Petugas melakukan identiikasi sebelum memberikan

4. tindakan atau pengobatan sesuai dengan indikasi pasien
berobat/diagnose

INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

 PUSKESMAS FEONDARI

UNIT/BAGIAN : UGD
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal dengan

1. menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan alamat
pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan keterangan

3.
pribadi pasien dengan menggunkan KTP, dll.

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

4. tindakan pengambilan darah dan pemberian cairan
secara IV/IM/IC

Petugas melakukan identiikasi sebelum memberikan

5. tindakan atau pengobatan sesuai dengan indikasi pasien
berobat/diagnosa

INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS FEONDARI
UNIT/BAGIAN : POLI MTBS
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal dengan

1. menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan alamat
pasien kepada orang tua pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien atau resep obat

Petugas melakukan identifikasi pasien melaluai

3. orangtua pasien sebelum tindakan pengambilan
darah dan pemberian cairan secara IV/IM/IC

Petugas melakukan identiikasi sebelum memberikan

4. tindakan atau pengobatan sesuai dengan indikasi
pasien berobat/diagnosa

INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS FEONDARI
UNIT/BAGIAN : RAWAT INAP UMUM
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal

1. dengan menanyakan nama, umur/tanggal lahir dan
alamat pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis pada

2.
rekam medis pasien dan gelang pasien

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan

3. keterangan pribadi pasien dengan menggunkan
KTP, dll.

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

4. tindakan pengambilan darah dan pemberian cairan
secara IV/IM/IC

Petugas melakukan identiikasi sebelum

5. memberikan tindakan atau pengobatan sesuai
dengan diagnosa

INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS FEONDARI
UNIT/BAGIAN : RAWAT INAP RIB
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal

1. dengan menanyakan nama, umur/tanggal lahir
dan alamat pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis

2.
pada rekam medis pasien dan gelang pasien

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan

3. keterangan pribadi pasien dengan menggunkan
KTP, dll.

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

4.
tindakan pemberian cairan secara IV/IM/IC

Petugas melakukan identiikasi sebelum

5. memberikan tindakan atau pengobatan sesuai
dengan diagnosa

INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS FEONDARI
UNIT/BAGIAN : APOTIK/FARMASI
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal

1. dengan menanyakan nama, umur/tanggal lahir
dan alamat pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis

2.
pada resep obat

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan

3. keterangan pribadi pasien dengan menggunkan
KTP, dll.

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

4. tindakan pengambilan darah dan pemberian
cairan secara IV/IM/IC

Petugas melakukan identiikasi sebelum

5. memberikan obat pada pasien sesuai dengan
resep dokter

INSTRUMEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS FEONDARI

UNIT/BAGIAN : LABORATORIUM
TANGGAL/JAM :
AUDITOR :
NAMA RESPONDEN :
JENIS TINDAKAN :

JAWABAN
NO. PERTANYAAN
YA TIDAK

Petugas melakukan identifikasi secara verbal

1. dengan menanyakan nama, umur/tanggal lahir
dan alamat pasien

Petugas mencocokan dengan data yang tertulis

2. pada rekam medis pasien dan atau gelang
pasien

Petugas mencocokan pengenalan fisik dan

3. keterangan pribadi pasien dengan menggunkan
KTP, dll.

Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

4.
tindakan pengambilan darah