PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KOTO BARU
Jl. Lintas Pekanbaru-Teluk Kuantan Nomor 130, Koto Baru,
Kecamatan Singingi Hilir 29563.HP.085374335180
E-mail : pkmkotobaru@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan * Orang Tua / Anak / Wali dari pasien dengan identitas sebagai
berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :

No Jenis Informasi Telah Disampaikan Belum Disampaikan

1. Diagnosa Penyakit
2. Alasan Dirujuk
3. Resiko Penyakit
4. Transportasi Rujukan
5. Resiko Selama Rujukan

Saya telah menerima informasi yang telah dijelaskan mengenai alasan

perlu untuk dilakukan rujukan, kemungkinan yang akan terjadi selama
rujukan, serta resiko yang terjadi apabila tidak dilakukukan. Maka dengan ini
saya menyatakan bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU dilakukan rujukan
terhadap pasien tersebut diatas ke Rumah Sakit ……………………………………..
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Koto Baru,
Yang Menyatakan,
Petugas Puskesmas Pasien / Keluarga

( ) ( )

Saksi I Saksi II

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KOTO BARU
Jl. Lintas Pekanbaru-Teluk Kuantan Nomor 130, Koto Baru,
Kecamatan Singingi Hilir 29563.HP.085374335180
E-mail : pkmkotobaru@gmail.com

MONITORING PASIEN DIRUJUK

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal :

No Jam GCS Vital Sign Ket

Eye, Motorik, Verbal TD NADI RR SUHU

Petugas Pengantar Rujukan

( )