PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jl. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp:(0341) 524046
Email: pujonpuskesmas@yahoo.co.id
MALANG

UNDANGAN
Nomor : 005/ /35.07.103.102/2019

Kepada
Yth.
Bapak/Ibu/Sdra/i……………………………
di Tempat

Assalamuallaikum Wr.Wb

Mohon kehadiran Bapak / Ibu / Sdra / I *) , untuk Pemeriksaan Kesehatan Tahap 2 CJH sebagai syarat
pelunasan setoran ibadah haji pada :

Tanggal : 09 Januari 2019

Tempat : UPT Puskesmas Pujon ( Ruang UKM)
Pukul : 08.00 – 12.00 WIB
Untuk pemeriksaan Tahap 2

Atas Kehadirannya dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih. Dengan membawa persyaratan
dibawah ini.

Pujon, 02 Januari 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pujon

dr.Wiwit Wijayati
Nip.19750124200604 2 015

No Urut  Nomor Porsi

 Nomer
Umur Telpon
Alamat

AD TIDA SUDA BELU

PERSYARATAN PELAYANAN
A K H M
1. Fc KTP 2 lembar 1. Pendaftaran
2. Fc BPIH 2 lembar 2. Pembayaran
3. Foto terbaru 2x2 ( 2 Lembar ) 3. Laboratorium
3. Foto terbaru 4x6 ( 2 Lembar ) 4. Pemeriksaan fisik
4. Fc KK 2 lembar 5. Registrasi
5. Biaya
- Pemeriksaan Tahap 2 : Rp.
548.500,-
- Imunisasi Influenza : Rp.140.000,-
6. Hasil Rontgen 1 Bulan Terakhir