PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jln. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp. (0341) 524046 Pujon
e-mail : pujonpuskesmas@yahoo.co.id
PUJON - 65391

SOSIALISASI LARANGAN MEROKOK

BULAN :
TEMPAT :
No INDIKATOR YA TIDAK

1 Di Temukan Orang Merokok √

2 tidak ada ruang merokok dalam gedung √

3 tercium bau rokok √

4 puntung rokok √

5 penjualan rokok √

6 di temukan asbak dan korek api √

7 di temukan promosi atau iklan rokok √

8 tanda di larang merokok √

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pujon

dr. ANGGA AN NOVITA

NIP. 19791109 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
bdul Manan Wijaya No. 259 Telp. (0341) 524046 Pujon
e-mail : pujonpuskesmas@yahoo.co.id
PUJON - 65391

OSIALISASI LARANGAN MEROKOK

KETERANGAN

hasil :
3/5 = 100%

Petugas

NIP.