PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jl. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp:(0341) 524046
Email: pujonpuskesmas@yahoo.co.id
MALANG

UNDANGAN
Nomor : 005/ /35.07.103.102/2018

Kepada
Yth.
Bapak/Ibu/Sdra/i……………………………
di Tempat

Assalamuallaikum Wr.Wb

Mohon kehadiran Bapak / Ibu / Sdra / I *) , untuk Pemeriksaan Kesehatan CJH sebagai syarat pelunasan
setoran ibadah haji pada :
Tanggal 14 Maret 2018 Desa Ngabab, Ngroto, Pandesari, Madiredo, Pujon Lor, Tawangsari, Wiyurejo
Tanggal 15 Maret 2018 Desa Pujon Kidul, Sukomulyo, Bendosari
1. Pemeriksaan Kesehatan
Tempat : UPT Puskesmas Pujon ( Gedung UKM )
Pukul : 08.00 sampai Selesai
Untuk pemeriksaan Laboratorium Makan Minum Terakhir Jam 22.00 WIB sampai dengan
Pemeriksaan

Atas Kehadirannya dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih. Dengan membawa persyaratan
dibawah ini.

Pujon, 13 Maret 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pujon

dr.Wiwit Wijayati
Nip.19750124200604 2 015

No Urut  Nomor Porsi

 Nomer
Umur Telpon
Alamat

AD TIDA
PERSYARATAN PELAYANAN SUDAH BELUM
A K
1. Fc KTP 1. Pendaftaran
2. Fc BPIH 2. Pembayaran
3. Foto terbaru 4x6 5 lembar 3. Laboratorium
4. Fc KK 4. Pemeriksaan fisik
5. Biaya 5. Registrasi
- laki-laki :Rp.
175.000,-
- Wanita usia ≤ 60 th :Rp.
185.500,-