PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jl. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp:(0341) 524046
Email: pujonpuskesmas@yahoo.co.id
MALANG

UNDANGAN
Nomor : 005/ /35.07.103.102/2023

Kepada
Yth.
Bapak/Ibu/Sdra/i……………………………
di Tempat

Assalamuallaikum Wr.Wb

Mohon kehadiran Bapak / Ibu / Sdra / I *) , untuk Pemeriksaan Kesehatan CJH sebagai syarat pelunasan
setoran ibadah haji pada :

Tanggal : 27 April 2023

Tempat : UPT Puskesmas Pujon
Pukul : 08.00 – 12.00
Untuk pemeriksaan Haji

Atas Kehadirannya dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih. Dengan membawa persyaratan
dibawah ini.

Pujon, 11 April 2023

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pujon

drg.Angga An Novita
Nip.11071011010 200701 2 008

No Urut  Nomor Porsi

 Nomer
Umur Telpon
Alamat

AD TIDA SUDA
PERSYARATAN PELAYANAN BELUM
A K H
1. Fc KTP 1 lembar 1. Pendaftaran
2. Fc BPIH 1 lembar 2. Pembayaran
3. Foto terbaru 2x2 ( 2 Lembar ) 3. Laboratorium
3. Foto terbaru 4x6 ( 2 Lembar ) 4. Pemeriksaan fisik
4. Fc KK 1 lembar 5. Registrasi
5. Biaya
- Pemeriksaan Haji :Rp. 700.000,-
Influenza : Rp. 160.000,-