PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEPIAN BARU
KECAMATAN BENGALON
Jln. Poros Muara wahau Desa Tepian Baru Km 110
E-mail: puskesmastepian_baru@yahoo.com
Telp: 082357822834

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Nomor : 332 / PKM-TB / TU / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Tepian Baru Kecamatan

Bengalon, menerangkan bahwa :

Nama : dr. Juslan Kasmar, JS

Tempat Praktek : Jl. Poros Muara Wahau Desa Tepian Baru KM 110

Kec. Bengalon.

Dengan ini menyatakan yang bersangkutan benar memiliki tempat praktek yang dilaksanakan

pukul 17.00 sampai dengan 22.00 WITA setiap hari kerja. .

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan

pembuatan SIP.

Tepian Baru, 08 Juli 2017

Kepala UPT. Puskesmas Tepian Baru

Sukirno, SKM
NIP. 19750306 199503 1 002
Penata / IIIc
 SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Juslan Kasmar, JS

Tempat Praktek : Jl. Poros Muara Wahau Desa Tepian Baru KM 110

Kec. Bengalon.

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek yang dilaksanakan pukul 17.00 sampai

dengan 22.00 WITA setiap hari kerja. .

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk kelengkapan berkas

pembuatan SIP.

Tepian Baru, 08 Juli 2017

Dr.Juslan Kasmar, JS