PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny. Asia Juita

Umur : 521 Tahun

Alamat : Tebat Karai

Berdasarkan No.RM. 04 28 11 dan telah diperiksa oleh dr. Nurbaety Rauf,Sp.S, pasien
dengan diagnosa Perdarahan Sub Araehnoid di Ruang ICU RSUD Kepahiang, pada hari kamis
tanggal 23 April 2015 pukul 22.10 WIB benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 28 April 2015

Plt. Direktur,

Kabag. Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Tn.M Husni Bin Ta’el

Umur : 46 Tahun

Alamat : Desa Karang Endah kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 14 35 dan telah diperiksa oleh dr. Umar sembiring, pasien dengan
diagnosa Vulnus Laceratum di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari kamis tanggal
05 Februari 2015 pukul 12.15 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 07 Februari 2015

Plt. Direktur,

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Pera Novrianti

Umur : 17 Tahun

Alamat : Desa Embong Ijuk Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 14 35 dan telah diperiksa oleh dr. Budi Arta Sitepu, pasien dengan
diagnosa KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Minggu tanggal 22 Februari 2015 pukul
00.00 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 27 Februari 2015

Plt. Direktur,

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Drs.H.Mohd Alwi

Umur : 73 Tahun

Alamat : Desa Tebat Monok Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 02 12 15 dan telah diperiksa oleh dr.Ermania pasien dengan diagnosa
Angina Pektoris di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Kamis tanggal 26 Februari 2015 pukul
15.45 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 05 Maret 2015

Plt. Direktur,

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Permaisuri

Umur : 47 Tahun

Alamat : Desa Punguk Bringang Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 27 08 dan telah diperiksa oleh dr.Astroida pasien dengan diagnosa
Trauma Capitis di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Kamis tanggal 19 Maret 2015 pukul
13.10 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 24 Maret 2015

Plt. Direktur,

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elly Yustuti, SKM

Nip : 19580920 198103 2 003

Pangkat/golongan : Pembina/IVa

Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : R. Gultom

Umur : 50 Tahun

Alamat : Ds. Air Sempiang Kabawetan Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 29 46 dan telah diperiksa oleh dr. Budi Arta Sitepu pasien dengan
diagnosa CHF di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Sabtu tanggal 28 Maret 2015 pukul 23.20
WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 31 Maret 2015

Plh. Direktur

Kabid Pelayanan

Elly Yustuti, SKM

Nip: 19580920 198103 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elly Yustuti, SKM

Nip : 19580920 198103 2 003

Pangkat/golongan : Pembina/IVa

Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Santi Sumarni

Umur : 40 Tahun

Alamat : Desa Karang Anyar Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 23 94 dan telah diperiksa oleh dr. Rahmawati pasien dengan
diagnosa Tumor Ekstra Medular Dengan Metastasis Paraplegia UMN ec Kompresi medula spiralis di
Ruang ICU RSUD Kepahiang, pada hari Minggu tanggal 15 Maret 2015 pukul 17.35 WIB, benar
telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 31 Maret 2015

Plh. Direktur

Kabid Pelayanan

Elly Yustuti, SKM

Nip: 19580920 198103 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elly Yustuti, SKM

Nip : 19580920 198103 2 003

Pangkat/golongan : Pembina/IVa

Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Zulham Efendi Bin Ayub

Umur : 32 Tahun

Alamat : Desa Taba Saling Kec.Tebat Karai Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 32 58 dan telah diperiksa oleh dr. Febi Nursanda pasien dengan
diagnose KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Rabu tanggal 15 April 2015 pukul 08.05
WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 16 April 2015

Plh. Direktur

Kabid Pelayanan

Elly Yustuti, SKM

Nip: 19580920 198103 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny.Asia Juita.

Umur : 52 Tahun

Alamat : Tebat Karai Kab. kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 28 11 dan telah diperiksa oleh dr.Nurbaety Rauf, Sp.S pasien
dengan diagnosa Perdarahan Sub Araehnoid di Ruang ICU RSUD Kepahiang, pada hari Kamis
tanggal 23 April 2015 pukul 22.10 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD
Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 28 April 2015

Plt. Direktur,

Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny. Ratmayanis

Umur : 60 Tahun

Alamat : Gg. Nur Islam Rt. 03 Rw. 03 Kel. Pensiunan Kec. Kepahiang

Berdasarkan No.RM. 04 35 26 dan telah diperiksa oleh dr. Budi Arta Sitepu pasien dengan
diagnosa KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Kamis tanggal 30 April 2015 pukul 20.20
WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 04 Mei 2015

Plt. Direktur,

Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : An. Rizki Saputra

Umur : 13 tahun

Alamat : Jl. Santoso Rt. 03 Rw. 01 Kel. Pensiunan Kab. kepahiang

Berdasarkan No.RM. 04 32 54 dan telah diperiksa oleh dr. Ermania pasien dengan diagnosa
KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Sabtu tanggal 02 Mei 2015 pukul 01.14 WIB, benar
telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 05 Mei 2015

Plt. Direktur,

Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/ Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : An. Rizki Saputra

Umur : 13 tahun

Alamat : Jl. Santoso Rt. 03 Rw. 01 Kel. Pensiunan Kab. kepahiang

Berdasarkan No.RM. 04 32 54 dan telah diperiksa oleh dr. Ermania pasien dengan diagnosa
KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Sabtu tanggal 02 Mei 2015 pukul 01.14 WIB, benar
telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 05 Mei 2015

Plt. Direktur,

Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : An. Bara bin Gusti

Umur : 20 tahun

Alamat : Jl. Pasar Ujung Rt.005 Rw. 002

Berdasarkan No.RM. 04 32 53 dan telah diperiksa oleh dr. Ermania pasien dengan diagnosa
KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Sabtu tanggal 02 Mei 2015 pukul 23.45 WIB, benar
telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 05 Mei 2015

Plt. Direktur,

Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Tn. Zainal Abidin

Umur : 70 tahun

Alamat : Jl. Marta dinata Kel.Pagar Dewa Bengkulu

Berdasarkan No.RM. 04 35 75 dan telah diperiksa oleh dr. Ermania pasien dengan diagnose
CHF di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Selasa tanggal 28 April 2015 pukul 04.00 WIB,
benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 08 Mei 2015

Plt. Direktur,
Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny.Upik Aziza

Umur : 67 tahun

Alamat : Dusun Kepahiang Kab.Kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 34 17 dan telah diperiksa oleh dr. Hulman August Erikson pasien
dengan diagnose KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Senin tanggal 15 Juni 2015 pukul
06.00 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 16 Juni 2015

Plt. Direktur,
Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Tn.Juanda.

Umur : 40 tahun

Alamat : Batu kalung Kab.Kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 41 92 dan telah diperiksa oleh dr. Hulman August Erikson pasien
dengan diagnose KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Minggu tanggal 14 Juni 2015 pukul
13.00 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 22 Juni 2015

Plt. Direktur,
Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : An.Mahadirga Ozzora Shabani.

Umur : 10 Hari.

Alamat : Desa Kandang Kab.Kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 40 17 dan telah diperiksa oleh dr. Syaiful Anwar pasien dengan
diagnose Prematur di Ruang Neonatus RSUD Kepahiang, pada hari Kamis tanggal 11 Juni 2015
pukul 16.50 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 26 Juni 2015

Plt. Direktur,
Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Hudi Widiantara Bin Sartoni

Umur : 16 Tahun.

Alamat : Talang Benteng Kab.Kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 62 54 dan telah diperiksa oleh dr. Ratna Siagian pasien dengan
diagnose Post KLL di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Kamis tanggal 08 Oktober 2015 pukul
17.30 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 12 Oktober 2015

Plt. Direktur,
Kabag.Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suprihatin, Amd.Kep

Nip : 19680602 198903 1 003

Pangkat/golongan : Penata TK I / IIId

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kepahiang

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUSITO

Umur : 47 Tahun.

Alamat : Weskus Kab.Kepahiang.

Berdasarkan No.RM. 04 65 98 dan telah diperiksa oleh dr. Elidiya, Sp.PD pasien dengan
diagnosa HT emergency e.c sisp. SNH a/d TIA di Ruang ICU RSUD Kepahiang, pada hari Kamis
tanggal 17 Desember 2015 pukul 07.50 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD
Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 21 Desember 2015

An. Direktur,
Kabid Keperawatan

Suprihatin, Amd.Kep
Nip: 19680602 198903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kabag. Tata Usaha

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SARJANA

Umur : 54 Tahun.

Alamat : Ds. Tertik Kec. Tebat Karai Kab. Kepahiang

Berdasarkan No.RM. 00 11 78 dan telah diperiksa oleh dr. Donny Irawan, Sp.PD pasien
dengan diagnosa Encelopati Hepatikum di Ruang ICU RSUD Kepahiang, pada hari Selasa tanggal 15
November 2016 pukul 18.03 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 18 November 2016

An. Direktur,
Kabag. Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144

KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip : 19700127 198903 1 001

Pangkat/golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kabag. Tata Usaha

Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURMA JAYA

Umur : 57 Tahun.

Alamat : Ds. Kepahiang Rt. 008 Rw. 004 Kab. Kepahiang

Berdasarkan No.RM. 07 92 16 dan telah diperiksa oleh dr. Donny Irawan, Sp.PD pasien
dengan diagnosa Stroke Haemorrhagic di Ruang ICU RSUD Kepahiang, pada hari Selasa tanggal 27
Juni 2017 pukul 19.50 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 04 Juli 2017

An. Direktur,
Kabag. Tata Usaha

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

Nip: 19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144
KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Febi Nur Sanda
Nip : 19810222 200904 2 002
Pangkat/golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Plt. Direktur
Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUSIANTI
Umur : Batu Bandung / 07Agustus 1977
Alamat : Ds. Batu Bandung Kec. Muara Kemumu Kab. Kepahiang

Berdasarkan No. RM. 08 09 33 dan telah diperiksa oleh dr. Astroida Fitriani pasien dengan
diagnosa DOA (Dead On Arrival) di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Senin tanggal 21 Agustus
2017 pukul 17.05 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 19 September 2017

Plt. Direktur,

dr. Febi Nur Sanda

NIP. 19810222 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Telp/Fax (0732)391425-391144
KEPAHIANG 39172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ / RS.1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si
Nip : 19700127 198903 1 001
Pangkat/golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kabag Umum dan Kepegawaian
Dinas/Instansi : RSUD Kepahiang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUSIANTI
Umur : Batu Bandung / 07Agustus 1977
Alamat : Ds. Batu Bandung Kec. Muara Kemumu Kab. Kepahiang

Berdasarkan No. RM. 08 09 33 dan telah diperiksa oleh dr. Astroida Fitriani pasien dengan
diagnosa DOA (dead on arrival) di Ruang IGD RSUD Kepahiang, pada hari Senin tanggal 21 Agustus
2017 pukul 17.05 WIB, benar telah dinyatakan meninggal dunia di RSUD Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang, 18 September 2017

An. Direktur,
Kabag Umum dan Kepegawaian

H. Tajri Fauzan, SKM, M.Si

NIP. 19700127 198903 1 001