DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG KAMAL
Kp.Cibinglu Rt 02 / Rw 02, Desa Bojong Kamal, Kecamatan Legok Kab.Tangerang Banten
Email: pkm.bojongkamal@gmail.com
NAMA SARANA :
DESA :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
HASIL
NO INDIKATOR PHBS
YA TIDAK
1. Menggunakan air bersih
2. Menggunakan jamban
3. Membuang sampah pada tempatnya
4. Tidak merokok di tempat umum
5. Tidak meludah sembarangan
6. Memberantas jentik nyamuk
Hasil
Sehat : 100% Jawaban Ya
Tidak Sehat : Bila < 100% Jawaban Ya
Pimpinan
( )