PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PERSALINAN
BULAN: JANUARI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
Pemrosesan Peralatan Perawatan
6 Pasien

Ket : TAP ( Tidak Ada Pasien )

√ ( Dilakukan )
X (Tidak dilakukan)
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sibulue

A. Herwati. S.Sos, SKM

NIP. 19640212 198503 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PERSALINAN
BULAN: FEBRUARI
TANGGAL KET
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
Pemrosesan Peralatan Perawatan
6 Pasien

Ket : TAP ( Tidak Ada Pasien )

√ ( Dilakukan )
X (Tidak dilakukan)
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sibulue

A. Herwati. S.Sos, SKM

NIP. 19640212 198503 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PERSALINAN
BULAN: MARET
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

 2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
Pemrosesan Peralatan Perawatan
6 Pasien

Ket : TAP ( Tidak Ada Pasien )

√ ( Dilakukan )
X (Tidak dilakukan)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sibulue

A. Herwati. S.Sos, SKM

NIP. 19640212 198503 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com
 MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PERSALINAN
BULAN: APRIL
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
Pemrosesan Peralatan Perawatan
6 Pasien

Ket : TAP ( Tidak Ada Pasien )

√ ( Dilakukan )
X (Tidak dilakukan)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sibulue

A. Herwati. S.Sos, SKM

NIP. 19640212 198503 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PERSALINAN
BULAN: MEI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
Pemrosesan Peralatan Perawatan
6 Pasien

Ket : TAP ( Tidak Ada Pasien )

√ ( Dilakukan )
X (Tidak dilakukan)

Mengetahui,
 Kepala UPT Puskesmas Sibulue

A. Herwati. S.Sos, SKM

NIP. 19640212 198503 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PERSALINAN
BULAN: JUNI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
 5 Praktek Menyuntik Yang Aman
Pemrosesan Peralatan Perawatan
6 Pasien

Ket : TAP ( Tidak Ada Pasien )

√ ( Dilakukan )
X (Tidak dilakukan)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sibulue

A. Herwati. S.Sos, SKM

NIP. 19640212 198503 2 011
PPI

KET
31
pala UPT Puskesmas Sibulue
PPI
 pala UPT Puskesmas Sibulue

PPI

KET
pala UPT Puskesmas Sibulue
PPI

KET

pala UPT Puskesmas Sibulue

PPI

KET
31
 pala UPT Puskesmas Sibulue

PPI

KET
pala UPT Puskesmas Sibulue
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT

BULAN: JANUARI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
KABUPATEN BONE
KESEHATAN
ESMAS SIBULUE
Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
sibulue@gmail.com

NAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

KET
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: LABORATORIUM
BULAN: JANUARI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
KABUPATEN BONE
KESEHATAN
ESMAS SIBULUE
Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
sibulue@gmail.com

NAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

KET
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

BULAN: JANUARI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
KABUPATEN BONE
KESEHATAN
ESMAS SIBULUE
Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
sibulue@gmail.com

NAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

KET
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: FARMASI
BULAN: JANUARI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengendalian Lingkungan
KABUPATEN BONE
KESEHATAN
KESMAS SIBULUE
Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
sibulue@gmail.com

NAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

KET
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PEMERIKSAAN UMUM

BULAN: JANUARI
TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
KABUPATEN BONE
KESEHATAN
ESMAS SIBULUE
Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
ibulue@gmail.com

AAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

KET
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: MTBS
BULAN: JANUARI
TANGGAL KET
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengendalian Lingkungan
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: PELAYANAN KIA

BULAN: JANUARI
TANGGAL KET
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri
3 Pengelolaan Limbah
4 Pengendalian Lingkungan
5 Praktek Menyuntik Yang Aman
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBULUE
Alamat : Jln. Poros Pattiro Bajo Kel. Maroanging Kecamatan Sibulue Kab. Bone
Email : pkmsibulue@gmail.com

MONITORING LEMBAR CEKLIS PELAKSANAAN KEWASPADAAN STANDAR PROGRAM PPI

RUANGAN: LOKET PENDAFTARAN DAN

BULAN: JANUARI
TANGGAL KET
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene

2 Pemakaian Alat Pelindung Diri