PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH ABANG
Jln. Pertamina Pengabuan Kec. Tanah Abang Kab. Penukal Abab Lematang
IlirEmail :Puskesmasta27@gmail.comKode Pos : 31251

Lampiran III Perjanjian

Nomor : 800/ /PKD- /PKMTA/2023

FORMULIR PERYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
NiK :
Nomor Telp :

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS/JKN-KIS dengan ini
menyatakan:
“Kesediaan atas data Medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter/PUSKESMAS/BPJS Kesehatan sesuai Kepentingan” *.

Mengetahui Tanah Abang, 2023

Kepala Puskesmas Tanah Abang Yang Membuat Pernyataan

dr.Almustazirin, M.Kes ( )
Nip.198603272017041001

*lingkari salah satu

 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH ABANG
Jln. Pertamina Pengabuan Kec. Tanah Abang Kab. Penukal Abab Lematang
IlirEmail :Puskesmasta27@gmail.comKode Pos : 31251

Lampiran IV Bukti Pelayanan Pasien

BUKTI PELAYANAN PASIEN

Puskesmas / IGD * : Tanah Abang No.Reg: Tgl.Diperiksa:

Polindes :

1. Nama Penderita (L/P) Umur: (P/S/I/A)

2. Nama Peserta No. BPJS :

3. Alamat Rumah

4. Diagnosa

5. Jenis Tindakan/ Tgl :

Pemeriksaan
*lingkari salah satu

Nama dan Tanda Tangan Tanah Abang, / /2023

Pasien/Penderita Yang Memberikan Pelayanan

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH ABANG
Jln. Pertamina Pengabuan Kec. Tanah Abang Kab. Penukal Abab Lematang
IlirEmail :Puskesmasta27@gmail.comKode Pos : 31251

Lampiran V Catatan Medik

CATATAN MEDIK PASIEN OBSTETRI

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Anamnesa :G P A
Haid
✓ HPHT :
✓ TP :
✓ Lain-lain :
Pemeriksaan Umum :-
✓ KU : Baik
✓ TD : / mmhg
✓ COR (Jantung) :
✓ Abdomen : - Leopold I (Tinggi Fundus Uteri, bagian tertinggi Fundus) :
: - Leopold II (Letak punggung bayi) :
- Leopold III (Bagian terbawah Fundus) :
- Leopold IV (Sejauh mana kepala Janin masuk PAP) :

Pemeriksaan OBSTETRI/GENEKOLOGI : (Tidak ada / Terdapat) Riwayat komplikasi maternal dan Fetal.

Lampiran Persalinan :
Hari/Tanggal
Pukul
Laporan Persalinan
Tinggi Fundus
Mammae
Lochea
Keterangan

Bidan yang Merawat

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH ABANG
Jln. Pertamina Pengabuan Kec. Tanah Abang Kab. Penukal Abab Lematang
IlirEmail :Puskesmasta27@gmail.comKode Pos : 31251

Lampiran VI Surat Perintah Rawat Inap

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nomor : 800/ /PKD- /PKMTA/2023

Mohon Perawatan dan Pengobatan atas:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Peserta :
Pangkat/Gol Peserta :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
Diagnosa :
Terapi :

Dirawat : Hari/Tanggal :
Jam :

Atas bantuan dan perhatian diucapkan terimah kasih.

Tanah Abang, 2023

Bidan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH ABANG
Jln. Pertamina Pengabuan Kec. Tanah Abang Kab. Penukal Abab Lematang
IlirEmail :Puskesmasta27@gmail.comKode Pos : 31251

Lampiran VII Surat Jaminan Pelayanan Perawatan

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

Telah dirawat Inap pada Poskesdes/Puskesmas

Nama :
Umur :
No. BPJS/KIS :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnosa :
Keadaan Setelah Keluar SEMBUH / MENINGGAL / DIRUJUK ke * :
1. Surat Rujukan (Bila Peserta dari Polindes)

*lingkari salah satu

Bidan yang Merawat

( )