Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL


KANTOR PERTANAHAN KOTA DENPASAR
PROVINSI BALI
Jl. Pudak Nomor 7, Denpasar, Telp: (0361) 222678 email: kot-denpasar@atrbpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK


Nomor: /PPID/KANTAH-KOTADENPASAR
(Diisi Petugas)

Nama :
Nomor KTP : Telepon :
Tanggal Lahir : Tempat Lahir:
Alamat :
Kab./Kota : Provinsi :
Kode Pos : Email :
Info. Yang dibutuhkan :

Alasan Pengguna Info. :

Cara Memperoleh Informasi:


1. Langsung: Melihat/ Membaca/ Mendengarkan/ Mencatat
2. Mendapatkan Salinan (Tercetak/Terekam)

Cara Mendapatkan Salinan Informasi:


1. Mengambil langsung
2. Pos
3. Email

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Denpasar,

Pemohon Informasi,

Melayani, Profesional, Terpercaya

Anda mungkin juga menyukai