FORMULIR PERMOHONAN

Surat Izin :
KepadaYth :

Kepala DPMPTSP Kabupaten Kendal

Di Kendal

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat Pemohon :

Tempat & Alamat Praktek :

Jadwal Praktek (Hari/Jam) :

Telepon :

Nomor Handphone :

E-mail :

No. STR (...) :

Masa Berlaku STR (...) :

Pendidikan Terakhir :

BPJS Kesehatan :

Nomor Rekomendasi Dinkes :

Jenis Izin :

................,.................20......

Pemohon

(........................)
 SYARAT IZIN NAKES

1. Formulir Permohonan
2. Fc. KTP
3. Fc. STR
4. Fc. BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
5. Fc. NPWP
6. Rekom Dinas dan Berita Acara dari Dinkes
7. Foto 4 x 6 (1 Lembar)
8. Semua dokumen di scan dan digabungkan dalam format pdf dan
untuk foto di scan dalam format jpeg.
9. Berkas dikumpulkan dalam bentuk soft file dan hardfile.