PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WELERI 1
Jl. Tamtama No. 03 Telp. ( 0294 ) 641023 Weleri 51355

DAFTAR LAMPIRAN PERMINTAAN LOGISTIK COVID

PUSKESMAS WELERI 1

No Jenis Jumlah SATUAN

1 VTM 19 Set

Sasaran SWAB BUMIL

No Nama Umur Alamat Keterangan

1 Siti Muzizah kendayaan, Rt 04 Rw 03 Penyangkringan

2 Annisa Shafa'lathifa kendayaan, Rt 04 Rw 03 Penyangkringan
3 Muhammad Anash Rifai kendayaan, Rt 04 Rw 03 Penyangkringan
4 Siti Amanah Yogyakarta Rt 07 Rw 02 Kraton
5 Agus Sumantri Kec. Ngamprah Rt 01 Rw 16 Bandung
6 Aryani Prasetiawati Kec. Ngamprah Rt 01 Rw 16 Bandung
7 Ismuadi Kec. Ngamprah Rt 01 Rw 16 Bandung
8 Arini Widiastuti Kec. Ngamprah Rt 01 Rw 16 Bandung
9 Eko Kusriyanti Nawangsari, Rt 16 Rw 02
10 Miati Nawangsari, Rt 15 Rw 03
11 Hafifatun Nisa Nawangsari, Rt 15 Rw 03
12 Mujiatun Nawangsari, Rt 15 Rw 03
13 Yuli Setiyawati Nawangsari, Rt 15 Rw 03
14 Indra Bagus Kurniawan Nawangsari, Rt 15 Rw 03
15 Alvin Kurniawan Nawangsari, Rt 15 Rw 03
16 Kasmen Perum Carangsari No. 20 Rt 01 Rw 07
17 Umul Afidah Sumberagung Rt 2 Rw 10
2020
1996
24
 SPPD No. :
Berangkat dari : #REF!
( tempat kedudukan) :
Pada Tanggal : #REF!
Ke : #REF!
Kepala UPTD Puskesmas Weleri 01

dr. H. SRI JOKO PITOYO

NIP. 19690323 200904 1 001
I. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada Tanggal : #REF! Ke : #REF!
Kepala : Pada Tanggal : #REF!
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : #REF!

Pada tanggal : #REF!
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS WELERI I

dr. H. SRI JOKO PITOYO

NIP. 19690323 200904 1 001