SPJ Kesling 2022 Bulan September 3

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN I. SPPD No. : 094/ ### #REF! #REF!
#REF! Berangkat dari : ###
### (Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : #REF!
Ke : ###
Lembar ke : ............................ Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
Kode no : ............................
Nomor : 094/ ### #REF! ###
Kaspul Anwar
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19660621 198812 1 001
(SPPD) II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tanggal : #REF! Ke : #REF!
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Batu Kajang : Pada Tanggal : #REF!
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : #REF! Kepala Kepala :
3. a. Pangkat & Golongan menurut : a. #REF!
PP NO. 6 Tahun 1997 #REF!
b. J a b a t a n : b. #REF!
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : c. B
4. Maksud perjalanan dinas :###
Balita setiap Bulan III. Tiba di : Berangkat dari :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan darat Pada tanggal : Ke :
6. Tempat berangkat :### Kepala Pada Tanggal :
Tempat Tujuan :### Kepala
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat : #REF!
c. Tanggal kembali : #REF!
8. P E N G I K U T :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai
a. Instansi : UPTD Puskesmas Batu Kajang V. Tiba di : #REF!
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003 Pada Tanggal : #REF!
10. Keterangan lain-lain : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
DIKELUARKAN DI : ###
PADA TANGGAL : #REF!
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
Wijanarko, SKM. MPH

NIP. 19691102 199102 1 002
Wijanarko, SKM. MPH VI.Catatan lain-lain
NIP. 19691102 199102 1 002
x
No NAMA PANGKAT/GOL
1 dr. Putra Jaya Kusuma Pembina / IV a
2 Ns.Chandra Irawan, S.Tr. Kep Penata Muda Tk.1 / III b
3 Norkaya, S.ST Pembina / IV A
4 Salasiah, A.Md.Keb Penata TK I / III D
5 Helva Revina Penata Tk I / III D
6 Lise Anita, SKM Pembina / IV A
7 H. Agus Mauludinsyah Penata Tk.I / IIID
8 Mahmudinsyah Penata Muda Tk I/ III B
9 Rinelsi Purba, A.Md.Gz Penata Muda Tk.1/ III b
10 Supriyanto, A.Md Kep Penata / III C
11 Fachrudin Rahman, A.Md.Kep Penata Tk I/ III D
12 Riduan Hadi, AMKG Penata muda/ III a
13 Ika Adiyanti, A.Md.Keb Penata muda/ III a
14 Tedi Setiana, S.ST Penata / III C
15 Ribka Tonglo,A.Md.KL Penata muda/ III a
16 Dewi Fitriyani, A.Md.Keb Pengatur Tk I / II d
17 Fitriani, A.Md.Kep Penata Muda Tk.1 / III b
18 Nanik Widyaningsih, A.Md.Kep Penata Muda /III a
19 Norbaiyah, A.Md.Keb Penata Muda Tk.1 / III b
20 Yunia Tenmar Susanti, A.Md.Far Penata Muda /III a
21 Ema Suliyusti Pratiwi, A.Md.Keb Penata / III c
22 Maisarah Pengatur Tk.1/ II d
23 Dasmy Anasiswaty, A.Md.Keb Penata Muda TK I / III b
24 Ika Sri Haryati, A.Md.Keb Pengatur Tk.1 / II d
25 Eka Laksana W, A.Md.Keb Pengatur / IIC
26 Susi Susanti, A.Md.Keb Pengatur / IIC
27 Tati Ramelan, A.Md.Keb Pengatur / IIC
28 Kartika Damasanti Mamonto, S. Farm. Apt Penata Muda Tk.1/ III b
29 Akhmad Badali, A.Md.Kep Pengatur / II c
30 Febriyani, A.Md.Keb Pengatur / II C
31 Indah Kurnia Widiningsih, A.Md.AK Pengatur / IIC
32 dr Andrew Rozaan F Honor Kontrak
33 Nurul Ika Fitriani, A.Md. Gz Honor Kontrak
34 Sri Astuti, A.Md.Kep Honor Kontrak
35 Syahra Wardi, A.Md.Kep Honor Kontrak
36 Fitrohtin Hidayati, A.Md. AK Honor Kontrak
37 Mariani, A.Md.Kep Honor Kontrak
38 Anggun Sulastri Dewi, A.Md.Kep Honor Kontrak
39 Muhammad Irfan Ali, A.Md.Kep Honor Kontrak
40 Erliana, S.Si.T Honor Kontrak
41 Rima Melati Hartoyo, A.Md.Keb Honor Kontrak
42 Eka Ferawati, A.Md.Kep Honor Kontrak
43 Makiyah, A.Md.Kep Honor Kontrak
44 Devi Mulya Ningrum, SKM Honor Kontrak
45 Luthfia Ulfah, A.Md.Keb Honor Kontrak
46 Riyanti, SKM Honor Kontrak
47 Nurul Fajriah, A.Md.Keb Honor Kontrak
48 Fitriadie Honor Kontrak
49 Rusdi Sahreza Al Muhammad, SE Honor Kontrak
50 Ida Royani, A.Md.Keb Honor Kontrak
51 Munirah, A.Md.Keb Honor Kontrak
52 Musdalifah, A.Md.Keb Honor Kontrak
53 Ika Putri Cahyani, A.Md.Keb Honor Kontrak
54 Salatiah Honor Kontrak
NIP JABATAN No Desa
19750704 200604 1 004 Dokter Umum 1 Batu Kajang
19840111 200604 1 005 Perawat 2 Songka
19731007 199303 2 003 Bidan 3 Kasungai
19720824 199102 2 001 Bidan 4 Sungai Terik
19650924 198703 2 005 Perawat Gigi 5 Legai
19651021 198711 2 002 Sanitarian 6 Samurangau
19660817 199403 1 014 Perawat 7 Busui
19660303 198703 1 011 Staf Puskesmas 8 Rantau Buta
19711124 199403 2 005 Petugas Gizi 9 Rantau Layung
19771230 200502 1 006 Perawat 10
19720707 199403 1003 Perawat
19760320 200604 1 006 Perawat Gigi
19770808 200502 2 006 Bidan
19790714 200502 1 002 Perawat
19771127 201101 2 001 Bendahara Pengeluaran Pembantu
19790823 200604 2 020 Bidan
19790707 200701 2 017 Perawat
19810217 201001 2 014 Perawat
19850807 201001 2 026 Bidan
19870607 201001 2 029 Asisten Apoteker
19870723 200804 2 001 Bidan
19840228 200502 2 001 Staf
19881222 201001 2 004 Bidan
19880321 201403 2 004 Bidan
19900513 201705 2 002 Bidan
19900122 201705 2 001 Bidan
19910519 201705 2 001 Bidan
19940120 201903 2 014 Apoteker
19941110 201903 1 011 Perawat
19900201 201903 2 019 Bidan
19930908 201903 2 016 ATLM
Dokter Umum
- Nutrisionis
_ Perawat
_ Perawat
- ATLM
_ Perawat
_ Perawat
_ Perawat
- Bidan
- Bidan
_ Perawat
_ Perawat
- Promkes
- Bidan
- Administrasi Kebijakan Kesehatan
- Bidan
_ Staf Puskesmas
- Administrasi Keuangan
- Bidan
- Bidan
- Bidan
- Bidan
- Petugas Kebersihan
No Untuk Bayar
1 Penimbangan rutin ballita dan pemantauan tubuh kembang
2 Imunisasi rutin dasar dan lanjutan
3 Surveilans Migrasi Malaria
4 Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Perpotensi KLB
5 Pemeriksaan Kualitas Air Minum
6 Pengawasan dan Pemeriksaan Sanitasi Dasar
Input Nama Pangkat / Golongan NIP Jabatan
6 Lise Anita, SKM Pembina / IV A 19651021 198711 2 002 Sanitarian
No NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN

1 dr. Putra Jaya Kusuma Pembina / IV a 19750704 200604 1 004 Dokter Umum
2 Chandra Irawan, A.Md. Kep Penata Muda Tk.1 / III b 19840111 200604 1 005 Perawat
3 Norkaya, S.ST Pembina / IV A 19731007 199303 2 003 Bidan
4 Salasiah, A.Md.Keb Penata TK I / III D 19720824 199102 2 001 Bidan
5 Helva Revina Penata Tk I / III D 19650924 198703 2 005 Perawat Gigi
6 Lise Anita, SKM Pembina / IV A 19651021 198711 2 002 Sanitarian
7 H. Agus Mauludinsyah Penata Tk.I / IIID 19660817 199403 1 014 Perawat
8 Mahmudinsyah Penata Muda Tk I/ III B 19660303 198703 1 011 Staf Puskesmas
9 Rinelsi Purba, A.Md.Gz Penata Muda Tk.1/ III b 19711124 199403 2 005 Petugas Gizi
10 Supriyanto, A.Md Kep Perawat
11 Fachrudin Rahman, A.Md.Kep Penata Tk I/ III D 19720707 199403 1003 Perawat
12 Riduan Hadi, AMKG Penata muda/ III a 19760320 200604 1 006 Perawat Gigi
13 Ika Adiyanti, A.Md.Keb Penata muda/ III a 19770808 200502 2 006 Bidan
14 Tedi Setiana, S.ST Penata / III C 19790714 200502 1 002 Perawat
15 Ribka Tonglo,A.Md.KL Penata muda/ III a 19771127 201101Bendahara
2 001 Pengeluaran Pembantu
16 Dewi Fitriyani, A.Md.Keb Pengatur Tk I / II d 19790823 200604 2 020 Bidan
17 Fitriani, A.Md.Kep Penata Muda Tk.1 / III b 19790707 200701 2 017 Perawat
18 Nanik Widyaningsih, A.Md.Kep Penata Muda /III a 19810217 201001 2 014 Perawat
19 Norbaiyah, A.Md.Keb Penata Muda Tk.1 / III b 19850807 201001 2 026 Bidan
20 Yunia Tenmar Susanti, A.Md.Far Penata Muda /III a 19870607 201001 2 029 Asisten Apoteker
21 Ema Suliyusti Pratiwi, A.Md.Keb Penata / III c 19870723 200804 2 001 Bidan
22 Maisarah Pengatur Tk.1/ II d 19840228 200502 2 001 Staf
23 Dasmy Anasiswaty, A.Md.Keb Penata Muda TK I / III b 19881222 201001 2 004 Bidan
24 Ika Sri Haryati, A.Md.Keb Pengatur Tk.1 / II d 19880321 201403 2 004 Bidan
25 Eka Laksana W, A.Md.Keb Pengatur / IIC 19900513 201705 2 002 Bidan
26 Susi Susanti, A.Md.Keb Pengatur / IIC 19900122 201705 2 001 Bidan
27 Tati Ramelan, A.Md.Keb Pengatur / IIC 19910519 201705 2 001 Bidan
28 Kartika Damasanti Mamonto, S. Penata Muda Tk.1/ III b 19940120 201903 2 014 Apoteker
29 Akhmad Badali, A.Md.Kep Pengatur / II c 19941110 201903 1 011 Perawat
30 Febriyani, A.Md.Keb Pengatur / II C 19900201 201903 2 019 Bidan
31 Indah Kurnia Widiningsih, A.Md. Pengatur / IIC 19930908 201903 2 016 ATLM
Input Berangkat Input Tujuan Input
5
1 Batu Kajang 1 Batu Kajang
No
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
geluaran Pembantu 45
46
47
48
49
50
51
52
53
Kegiatan Tanggal No. ST
090.1/
Pemeriksaan Kualitas Air Minum
3/25/2022 090.1/
Imunisasi rutin dasar dan lanjutan 090.1/
NAMA PANGKAT/GOL NIP

dr Andrew Rozaan F Honor Kontrak
Nurul Ika Fitriani, A.Md. Gz Honor Kontrak -
Sri Astuti, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Syahra Wardi, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Fitrohtin Hidayati, A.Md. AK Honor Kontrak -
Mariani, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Anggun Sulastri Dewi, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Muhammad Irfan Ali, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Erliana, S.Si.T Honor Kontrak -
Rima Melati Hartoyo, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Eka Ferawati, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Makiyah, A.Md.Kep Honor Kontrak _
Devi Mulya Ningrum, SKM Honor Kontrak -
Luthfia Ulfah, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Riyanti, SKM Honor Kontrak -
Nurul Fajriah, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Fitriadie Honor Kontrak _
Rusdi Sahreza Al Muhammad, SE Honor Kontrak -
Ida Royani, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Munirah, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Musdalifah, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Ika Putri Cahyani, A.Md.Keb Honor Kontrak -
Salatiah
No. ND No. SPPD Uang Harian Uang Riil/ Transport
440/ /TU/Pkm-BK/IV/202 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022
440/ /TU/Pkm-BK/IV/202 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022 Rp 50,000.00
440/ /TU/Pkm-BK/IV/202 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022
JABATAN No Desa Untuk Bayar

Dokter Umum 1 Batu Kajang
Nutrisionis 2 Songka
Perawat 3 Kasungai
Perawat 4 Sungai Terik
ATLM 5 Legai
Perawat 6 Samurangau
Perawat 7 Busui
Perawat 8 Rantau Buta
Bidan 9 Rantau Layung
Bidan
Perawat
Perawat
Promkes
Bidan
Administrasi Kebijakan Kesehatan
Bidan
Staf Puskesmas
Pengelola Keuangan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
kegiatan
Belanja Perjalanan Lingkunga
Pengelola
Dinas Dalam Kota n (DAK
an
dalam rangka Non Fisik)
Pelayanan
Belanja Perjalanan
Pengawasan dan Puskesma
Kesehatan
Dinas Tetap dalam
Pemeriksaan Sanitasi s Batu
Lingkunga
rangka
Dasar,Imunisasi
sub kegiatan nkajang
(DAK
RutinPengelolaan
Dasar dan NonTahun
Fisik)
Uang Rampung Terbilang Lanjutan
Untuk
Pelayanan setiap
Bayar
Kesehatan Anggaran
Puskesma
bulan, sub kegiatan
Lingkungan (DAK s2022
Batu
Pengelolaan
Non Fisik) Puskesmas sesuai
kajang
Pelayanan
Batu kajang Kesehatan
Tahun surat
Tahun
Balita
AnggaranNon
(DAK 2022 tugas dan
Anggaran
Fisik) Puskesmas
sesuai surat tugas SPPD
2022
Rp 50,000.00 Lima Puluh Ribu Rupiah Batu
dan kajang Tahun
SPPD terlampir terlampir
sesuai
Anggaran 2022 surat
sesuai surat tugas tugas dan
dan SPPD terlampir SPPD
terlampir
DINAS KESEHATAN I. SPPD No. : 094/ ### #REF! #REF!
#REF! Berangkat dari : ###
### (Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : #REF!
Ke : ###
Lembar ke : ............................ Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
Kode no : ............................
Nomor : 094/ ### #REF! ###
Kaspul Anwar
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19660621 198812 1 001
(SPPD) II. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!
Pada tanggal : #REF! Ke : #REF!
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Batu Kajang : Pada Tanggal : #REF!
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : #REF! Kepala Kepala :
3. a. Pangkat & Golongan menurut : a. #REF!
PP NO. 6 Tahun 1997 #REF!
b. J a b a t a n : b. #REF!
4. Maksud perjalanan dinas :###
III. Tiba di : Berangkat dari :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan darat Pada tanggal : Ke :
6. Tempat berangkat :### Kepala Pada Tanggal :
Tempat Tujuan :### Kepala
b. Tanggal berangkat : #REF!
c. Tanggal kembali : #REF!
a. Instansi : UPTD Puskesmas Batu Kajang V. Tiba di : #REF!
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003 Pada Tanggal : #REF!
10. Keterangan lain-lain : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
singkatnya
DIKELUARKAN DI : ###
PADA TANGGAL : #REF!
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
Wijanarko, SKM. MPH

NIP. 19691102 199102 1 002
Wijanarko, SKM. MPH VI.Catatan lain-lain
NIP. 19691102 199102 1 002
x
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2022
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Batu Kajang
Jumlah Uang : #REF!
Terbilang : #REF!
Buat Bayar : #REF!
Diketahui, Batu Kajang,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima
Kaspul Anwar #REF!

NIP. 19660621 198812 1 001 NIP. #REF!
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Wijanarko, SKM. MPH Ribka Tonglo, Amd. KL

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP.19771127 201101 2 001
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : #REF! ### #REF! #REF!

Tanggal : #REF!
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x #REF! #REF!
2 Pengeluaran Rill #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Terbilang : #REF!
Batu Kajang,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
#REF! #REF!
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima
Ribka Tonglo, Amd. KL #REF!

NIP.19771127 201101 2 001 NIP. #REF!
PERHITUNGAN SPPD/ST RAMPUNG

Ditetapkan : #REF!
Yang telah dibayar semula R
: -
p.
R
: #REF!
Sisa Kurang / Lebih
p.
R
p.
Kuasa Pengguna Anggaran
Wijanarko, SKM. MPH

NIP. 19691102 199102 1 002
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #REF!
NIP : #REF!
Jabatan : #REF!
#REF! #REF!
Nomor 090.1/ 0 0 0 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport
Berangkat dari #REF! Ke #REF! (PP) Rp 50,000
JUMLAH Rp 50,000
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
Riduan Hadi, A.Md.KG #REF!

NIP. 19760320 200604 1 006 NIP #REF!
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl. Negara Kuaro Batu Kajang Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. (0543) 5230021
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com & http://phcaladdin.wordpress.com
NOTA DINAS
Kepada : Ka Puskesmas Batu Kajang

Dari : Ka TU
Tanggal : 25 Maret 2022
Nomor : 440/ /TU/Pkm-BK/IV/2022
Sifat : Biasa
Lampiran :
Hal : Perjalanan Dinas Dalam Kota
Maksud Perjalanan : : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
Alasan : Untuk menciptakan lingkungan yang bersih dan sehat serta mencegah
potensi penularan penyakit, pencemaran lingkungan dan gangguan
kesehatan lainnya.
Kinerja yang dihasilkan : Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan lingkungan
Jumlah Personil
1 : Lise Anita, SKM
2:
3: ###
4: ###
Jumlah Hari Pelaksanaan : 1 ( Satu ) hari
Sumber Dana : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003
Tujuan : Batu Kajang
Demikian disampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan Terima Kasih
Catatan Atasan : ka. TU

Setuju dilaksanakan Puskesmas Batu Kajang
sesuai dengan aturan yang berlaku
25 Maret 2022
Ns. Chandra Irawan, S.Tr.Kep

NIP. 19840111 200604 1 005
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : 090.1/ /BOK/Pkm-BK/III/2022
DASAR : Nota Dinas Nomor : 440/ /TU/Pkm-BK/IV/2022

MEMERINTAHKAN :
KEPADA : Nama : Lise Anita, SKM

Pangkat / golongan : Pembina / IV A
NIP : 19651021 198711 2 002
Jabatan : Sanitarian
Nama :
Pangkat / golongan :
NIP :
Jabatan :
2
Nama :
Pangkat / golongan :
NIP :
Jabatan :
UNTUK : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
TANGGAL BERANGKAT : 25 Maret 2022

TANGGAL KEMBALI : 25 Maret 2022
TEMPAT BERANGKAT : Batu Kajang
TUJUAN : Batu Kajang
Ditetapkan di : Batu Kajang

Pada tanggal : 25 Maret 2022
a/n Kepala SKPD Dinas Kesehatan

Mengetahui, Kepala UPTD
……………………… dr. Putra Jaya Kusuma
NIP. 19750704 200604 1 007
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Batu Kajang

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Lise Anita, SKM
3. a. Pangkat & Golongan menurut : a. Pembina / IV A
PP NO. 6 Tahun 1997 19651021 198711 2 002
b. J a b a t a n : b. Sanitarian
4. Maksud perjalanan dinas : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan darat

6. Tempat berangkat : Batu Kajang
Tempat Tujuan : Batu Kajang
b. Tanggal berangkat : 25 Maret 2022
c. Tanggal kembali : 25 Maret 2022
a. Instansi : UPTD Puskesmas Batu Kajang
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain-lain :
DIKELUARKAN DI : Batu Kajang

PADA TANGGAL : 25 Maret 2022
Kepala Puskesmas
dr. Putra Jaya Kusuma

NIP. 19750704 200604 1 007
I. SPPD No. : 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022
Berangkat dari : Batu Kajang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 Maret 2022
Ke : Batu Kajang
II. Tiba di : Batu Kajang Berangkat dari : Batu Kajang

Pada tanggal : 25 Maret 2022 Ke : Batu Kajang
: Pada Tanggal : 25 Maret 2022
Kepala Kepala :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
V. Tiba di : Batu Kajang

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
singkatnya
Kepala Puskesmas

NIP. 19750704 200604 1 007
VI.Catatan lain-lain
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003
Jumlah Uang : Rp 50,000
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah
Buat Bayar :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pengawasan dan Pemeriksaan Sanitasi Dasar, sub
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan (DAK Non Fisik) Puskesmas Batu kajang Tahun
Anggaran 2022 sesuai surat tugas dan SPPD terlampir

Riduan Hadi, A.Md.KG Lise Anita, SKM

NIP. 19760320 200604 1 006 NIP. 19651021 198711 2 002
Setuju Bayar,
dr. Putra Jaya Kusuma Ribka Tonglo, A.Md.KL

NIP. 19750704 200604 1 007 NIP.19771127 201101 2 001

Lampiran SPPD Nomor : 090.1/ /BOK/Pkm-BK/III/2022
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
2 Pengeluaran Rill Rp 50,000 Rp 50,000
JUMLAH Rp 50,000
Batu Kajang,
Rp 50,000 Rp 50,000
Ribka Tonglo, A.Md.KL Lise Anita, SKM

NIP.19771127 201101 2 001 NIP. 19651021 198711 2 002

Ditetapkan : Rp 50,000
Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 50,000

NIP. 19750704 200604 1 007

Nama : Lise Anita, SKM
NIP : 19651021 198711 2 002
Jabatan : Sanitarian
Berdasarkan SPPD dari Kepala Puskesmas Batu Kajang tanggal 25 Maret 2022
Nomor 090.1/ /BOK/Pkm-BK/III/2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport
Berangkat dari Batu Kajang Ke Batu Kajang (PP) Rp 50,000
JUMLAH Rp 50,000
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Riduan Hadi, A.Md.KG Lise Anita, SKM

NIP. 19760320 200604 1 006 NIP. 19651021 198711 2 002
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Batu Kajang

2. Nama Pegawai yang diperintahkan :
3. a. Pangkat & Golongan menurut : a.
PP NO. 6 Tahun 1997
b. J a b a t a n : b.
4. Maksud perjalanan dinas : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan darat

6. Tempat berangkat : Batu Kajang
Tempat Tujuan : Batu Kajang
b. Tanggal berangkat : 25 Maret 2022
c. Tanggal kembali : 25 Maret 2022
a. Instansi : UPTD Puskesmas Batu Kajang
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain-lain :
DIKELUARKAN DI : Batu Kajang

PADA TANGGAL : 25 Maret 2022
Kepala Puskesmas

NIP. 19750704 200604 1 007
I. SPPD No. : 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022
Berangkat dari : Batu Kajang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Batu Kajang
II. Tiba di : Batu Kajang Berangkat dari : Batu Kajang

Pada tanggal : 25 Maret 2022 Ke : Batu Kajang
: Pada Tanggal : 25 Maret 2022
Kepala Kepala :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
V. Tiba di : Batu Kajang

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
singkatnya
Kepala Puskesmas

NIP. 19750704 200604 1 007
VI.Catatan lain-lain
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003
Jumlah Uang : Rp 50,000
Buat Bayar :
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pengawasan dan Pemeriksaan Sanitasi Dasar, sub
kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan (DAK Non Fisik) Puskesmas Batu kajang Tahun
Anggaran 2022 sesuai surat tugas dan SPPD terlampir

Riduan Hadi, A.Md.KG

NIP. 19760320 200604 1 006 NIP.
Setuju Bayar,
dr. Putra Jaya Kusuma Ribka Tonglo, A.Md.KL

NIP. 19750704 200604 1 007 NIP.19771127 201101 2 001

Lampiran SPPD Nomor : 090.1/ /BOK/Pkm-BK/III/2022
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
2 Pengeluaran Rill Rp 50,000 Rp 50,000
JUMLAH Rp 50,000
Batu Kajang,
Rp 50,000 Rp 50,000
Ribka Tonglo, A.Md.KL

NIP.19771127 201101 2 001 NIP.

Ditetapkan : Rp 50,000
Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 50,000

NIP. 19750704 200604 1 007

Nama :
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Batu Kajang tanggal 25 Maret 2022
Nomor 090.1/ /BOK/Pkm-BK/III/2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport
Berangkat dari Batu Kajang Ke Batu Kajang (PP) Rp 50,000
JUMLAH Rp 50,000
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Riduan Hadi, A.Md.KG

NIP. 19760320 200604 1 006 NIP.
LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : #REF! #REF! #REF! #REF!
Tanggal #REF!
B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1 ###
C. Tujuan Perjalanan Dinas

Kasungai
D. Maksud Perjalanan Dinas

Pelayanan Imunisasi
E. Hasil / Kesimpulan
1. Persiapan
- Vaksin
Vaksin dan pelarut yang dibawa sesuai dengan sasaran yang akan di imunisasi , disimpan didalam
vaccine carier berisikan coolpack dingin cair minimal 2 buah atau disesuaikan volume vaccine cariernya.
- Logistik
ADS 0,05 ml, 0,5 ml, ADS 5ml dibawa sesuai sasaran yang di imunisasi, Safety box, kapas, formulir
pencatatan, kantong plastik untuk limbah tidak tajam dan logistik lainnya, anafilaktik kit (Epineprin, spuit 1 ml-
infuset, Abocath, cairan infus), formulir laporan KIPI, formulir investigasi KIPI dan daftar nama sasaran.
2. Pelaksanaan
- Sebelum pelayanan imunisasi petugas harus memberikan penjelasan tentang imunisasi meliputi jenis vaksin
yang akan diberikan, manfaat, akibat apabila tidak diimunisasi, kemungkinan terjadinya KIPI dan upaya
yang harus dilakukan. Kemudian melakukan penjaringan (skrening) terhadap adanya kontra indikasi pada
sasaran imunisasi. Dalam melaksanakan kegiatan petugas berpedoman pada Permenkes No.12 Tahun 2017.
- Jlh sasaran bayi bulan ini : .....................
- Jlh sasaran baduta bulan ini : .....................
- Jlh sasaran WUS bulan ini : .....................
- Jlh bayi yg di imunisasi bulan ini : .....................

- Jlh baduta yg di imunisasi bulan ini : .....................
- Jlh WUS yg di imunisasi bulan ini : .....................
Daftar nama hasil pelayanan imunisasi sbb :

No Nama JK Umur Imunisasi Yg Diberikan Ket.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Kesimpulan :
Sasaran : …………. Anak
Yang diimunisasi : ……………… anak
Yang tidak diimunisasi : ……………… anak
Alasan : ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
F. Penutup
Demikian Laporan Singkat Ini di buat semoga bermanfaat bagi kita semua
Mengetahui Batu Kajang, #REF!

Kepala Puskesmas Batu Kajang Pelaksana
Wijanarko, SKM.MPH #REF!

NIP. 19691102 199102 1 002 NIP. #REF!
DINAS KESEHATAN
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 090.1/ /BOK/PKM-BK/VI/2022
Tanggal : 1 Agustus 2022
B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Lise Anita, SKM

Devi Mulya N,SKM
C. Tujuan Perjalanan Dinas : Batu Kajang
D. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
E. Hasil : 1. Petugas membuat dan menyampaikan jadwal kegiatan kepada sasaran

2. Petugas mempersiapkan kegiatan dan transportasi
3. Petugas melakukan pemeriksaan dan membuat laporan hasil
4. Petugas melakukan tindak lanjut hasil, meberi saran dan masukan perbaikan
Berikut ini adalah hasil kegiatan :
Hasil Pemeriksaan
NO NAMA TEMPAT Izin Usaha Sertifikat Jenis Contoh Uji Keterangan
FISIKA KIMIA MIKROBIOLOGI
Cukup
1 Yuliandi Tidak Tdk ada Air Bersih TDS = 217 PH = 7,9 E. coli : 4 Memenuhi
Syarat
Suhu = 28,9 T.Form : 5
Warna = 8
Rasa : Tdk berasa

Bau : Tidak
berbau
Keruh = 3,2
2 NAMA KK ALAMAT JLH JIWA AIR BERSIH SAMPAH LIMBAH JAMBAN KETERANG
a Yuliandi BTKJ RT 30 4 Jiwa Tangki+AH Angkut Tertutup Septytangk Meme.Syarat
b Agus Prinyanto BTKJ RT 30 5 Jiwa Sr,Gali Angkut Tertutup Septytangk Meme.Syarat
c Soleh Anwar BTKJ RT 31 7 Jiwa Sr,Bor Angkut Tertutup Septytangk Meme.Syarat
d Misransyah BTKJ RT 25 3 Jiwa Sr,Bor Bakar Terbuka Septytangk Meme.Syarat
F. Kesimpulan
Dari Kegiatan Pemeriksaan A
1 Contoh Uji Sampel Kualitas Air Bersih Rumah Tangga yang diperiksa cukup memenuhi syarat
2 Hasil Pemeriksaan di Rumah Tangga Memenuhi Syarat
G. Penutup
Batu Kajang 2 Agustus 2022

Pelaksana
Lise Anita, SKM

NIP. 19651021 198711 2 002
Devi Mulya N,SKM

NIP.
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomo : 090.1/ /BOK/Pkm-BK/VI /2022
Tanggal : 13 Juni 2022
B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Lise Anita ,SKM. Dasmy A, A.Md Keb
D. Maksud Perjalanan Dinas : Pengawasan dan Pemeriksaan Sanitasi Dasar
E. Hasil : Pelaksanaan :
Petugas menyiapkan Form, kemudian melaksanakan pemeriksaan (rumah tangga, rumah sehat, tempat pengelolaan
makan minum, dan TFU), setelah itu dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan dan merekap hasil laporan
30
Jumlah Jenis Rumah Air Bersih Sampah Limbah

NO Alamat Jumlah
Rumah
Jiwa SP P Jenis Sarana Jiwa Jenis Sarana Jiwa Jenis Sarana Jiwa
Sumur Bor 3 10 Angkut 5 19 tertutup 7 24
1 BK Rt 24 8 27 8 -
Sumur Gali 5 17 Bakar 7 34 terbuka 1 3
PP+Air Gn 5 20 tertutup
2 BK RT 15 6 21 5 1
Sumur Bor 1 4 BK 4 11 Terbuka 4 16
Sumur Gali 5 23 Bakar 2 7 Terbuka 2 8

3 BK RT 17 5 23 2 3
Angkut 3 16 Tertutup 3 15
F. Kesimpulan
Untuk Rumah Tangga di RT 24,15 dan 17 masih terdapat sampah yang dibakar, sebaiknya sampah rumah tangga di ikutkan jasa pengangkut
pengangkutan sampa
G. Penutup
Batu Kajang,13 Juni 2022

Pelaksana
........................
1 Lise Anita, SKM
NIP 19651021 198711 2 002
........................
2 Dasmy A,A.Md.Keb
NIP.19881222 201001 2 004
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor 090.1/364/BOK/Pkm-BK/2022
Tanggal 22 Maret 2022
B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Lise Anita, SKM
C. Tujuan Perjalanan Dinas Batu Kajang
D. Maksud Perjalanan Dinas Pengawasan dan Pemeriksaan Sanitasi Dasar
E. Hasil Pelaksanaan
Petugas menyiapkan Form, kemudian melaksanakan pemeriksaan (rumah tangga, rumah sehat, tempat pengelolaan
makan minum, dan TFU), setelah itu dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan dan merekap hasil laporan
NO Nama TPM Jenis TPM Alamat Pemilik keterangan
F. Kesimpulan
Untuk Rumah Tangga di RT 01,02,03 masih terdapat sampah yang dibakar, sebaiknya sampah rumah tangga di ikutkan jasa pengangkutan sampah karena sudah ada
pengangkutan sampah
G. Penutup
Batu Kajang,
Pelaksana
........................
1 Lise Anita, SKM
NIP 19651021 198711 2 002
........................
2
NIP.
DINAS KESEHATAN
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 090.1/ /BOK/PKM-BK/VI / 2022
Tanggal : 8 Juni 2022
B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Lise Anita, SKM ,Ika Adiyanti,Amd Keb
D. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Kualitas Air Minum
4. petugas melakukan tindak lanjut hasil, meberi saran dan masukan perbaikan
Hasil Pemeriksaan
NO Tempat Jenis Contoh Uji Keterangan
Suhu (° C) Pencahayaan Kebisingan (db) Kelembaban
Kualitas udara Memenuhi
1 TK JAYA TAKA 29,2 198 44 84
(kelas) Syarat
Memenuhi
2 Kantor 24,2 187 36 80
Syarat
Hasil Pemeriksaan
NO Izin Usaha Sertifikat Jenis Contoh Uji Keterangan
FISIKA KIMIA MIKROBIOLOGI
Memenuhi
1 TK JAYA TAKA Tidak Ada Air Bersih TDS = 83 pH 7,7 E Coli = o
Syarat
Memenuhi
2 Warna = 5 T.Colifrom = 0
Syarat
Memenuhi
3 Keruh = 4
Syarat
Memenuhi
4 Bau= Tdk bau
Syarat
Memenuhi
5 Rasa= Tdk Rasa
Syarat
F. Kesimpulan
Dari kegiatan sanitasi sekolah ini didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Uji kualitas udara dalam kelas. Perpustakaan dan musholla telah memenuhi syarat.
b. Uji kualitas air bersih yang dipergunakan telah memenuhi syarat
G. Penutup
Batu Kajang,09 Juni 2022

Pelaksana
........................
Lise Anita, SKM
NIP. 19651021 198711 2 002
Ika Adiyanti .Amd Keb

NIP. 19770808 200312 2 006
DINAS KESEHATAN
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 090.1/ /BOK/PKM-BK/VIII/2022
Tanggal : 29 Agustus 2022

Bertha Kondo,Amd Kep
D. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Sanitasi Dasar

4. petugas melakukan tindak lanjut hasil, memberi saran dan masukan perbaikan
Hasil Pemeriksaan Kualitas
NO Nama TFU Alamat Penanggung Jawab Keterangan
Udara
Suhu : 31 Kelembapan
Pdt,Dassy
1 Gereja Pantekosta Serikat Batu Kajang RT 27 : 84 Pencahayaan : Memenuhi Syarat
/082149404977
183 Kebisingan : 38
Suhu : 31
Gereja Huria Keresten Pdt,Sending Kelembapan : 86
2 Batu Kajang RT 28 Memenuhi Syarat
Batak Protestan /08526112857383 Pencahayan : 192
Kebisingan : 30
Suhu 28
Samsir Pencahayaan : 182
3 Mussolla Batu Kajang Batu Kajang RT 05 Cukup Memenuhi Syarat
/0813466376899 Kelembapan : 82
Kebisingan : 41
F. Kesimpulan
Dari kegiatan tersebut dapat ditarik kesimpulan :
1 Jenis TFU : Gereja,Mussolla Memenuhi Syarat
G. Penutup
Batu Kajang 30 Agustus 2022

Pelaksana
........................
NIP. Lise Anita, SKM
19651021 198711 2 002
........................
NIP. Bertha Kondo,Amd Kep
DINAS KESEHATAN
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 090.1/ /BOK/PKM-BK/VI/2022
Tanggal : 11 Juli 2022
B. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas : Lise Anita, SKM,Bertha Kondo
D. Maksud Perjalanan Dinas : ,Pemeriksaan TFU,TPM,Rumah Sehat

4. petugas melakukan tindak lanjut hasil, memberi saran dan masukan perbaikan
Hasil Pemeriksaan
NO Nama TFU Alamat Penanggung Jawab Keterangan
Kualitas Udara
Suhu = 31,9
Langgar AL- Kellembapan = 83
1 Batu Kajang RT 20 Rahmadani Memenuhi Sarat
Muhajidin Pencahayaan205
Kebisingan = 38
Nama TPM ALAMAT Penanggung Jawab Hasil Pemeriksaan Keterangan
Warung Sembako
1 Batu Kajang RT 15 Juriah Tdk ada yg kadaluarsa Cukup Memenuhi Sarat
Margono
Jumlah KK Alamat Jlh Jiwa Air Bersih Sampah
1 14 KK Batu Kajang RT 15,27,30 62 Jiwa Sr,Gali 8 KK.Sbor 6 KK Angkut 12 KK,Bakar 2 KK
F. Kesimpulan
1 Hasil Pemeriksaan TFU Langgar AL-Muhajirin Memenuhi Syarat
2 Hasil Pemeriksaan TPM Warung Sembakobako tidak ditemukan makanan minuman Kadaluarsa
G. Penutup
Batu Kajang 11 Juli 2022

Pelaksana
........................
NIP. Lise Anita SKM
19651021 198711 2 002
Bertha Kondo
NIP.
DINAS KESEHATAN
DAFTAR
Rekapitulasi Perjalanan Dinas
UPTD PUSKESMAS BATU KAJANG BULAN FEBRUARI S.D MARET 2022
No. Rekening : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0002

Tanggal
Perjalanan Dinas Dalam Jumlah Terima
No Nama Gol Tujuan Selama
Rangka Berangkat Kembali (Rp)
Pengawasan dan Pemeriksaan

1 Lise Anita, SKM IV Songka 1 Hari 2/4/2022 2/4/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
Mahmudinsyah III Songka 1 Hari 2/4/2022 2/4/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
2 Lise Anita, SKM IV Legai 1 Hari 2/19/2022 2/19/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
Norbaiyah, A.Md.Keb III Legai 1 Hari 2/19/2022 2/19/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
3 Lise Anita, SKM IV Busui 1 Hari 2/22/2022 2/22/2022 Rp 150,000
Sanitasi Dasar
Ns.Chandra Irawan, S.Tr. Pengawasan dan Pemeriksaan
III Busui 1 Hari 2/22/2022 2/22/2022 Rp 150,000
Kep Sanitasi Dasar
4 Lise Anita, SKM III Songka 1 Hari 2/23/2022 2/23/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
Supriyanto, A.Md Kep III Songka 1 Hari 2/23/2022 2/23/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
5 Lise Anita, SKM IV Busui 1 Hari 2/24/2022 2/24/2022 Rp 150,000
Sanitasi Dasar
Ns.Chandra Irawan, S.Tr. Pengawasan dan Pemeriksaan
III Busui 1 Hari 2/24/2022 2/24/2022 Rp 150,000
Kep Sanitasi Dasar
6 Lise Anita, SKM IV Legai 1 Hari 2/26/2022 2/26/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
Nanik Widyaningsih, Pengawasan dan Pemeriksaan
III Legai 1 Hari 2/26/2022 2/26/2022 Rp 100,000
A.Md.Kep Sanitasi Dasar
7 Lise Anita, SKM IV Batu Kajang 1 Hari 3/2/2022 3/2/2022 Rp 50,000
Sanitasi Dasar
Nanik Widyaningsih, Pengawasan dan Pemeriksaan
III Batu Kajang 1 Hari 3/2/2022 3/2/2022 Rp 50,000
A.Md.Kep Sanitasi Dasar
Sanitasi Dasar
Sanitasi Dasar
Ika Adiyanti, A.Md.Keb IIII Batu Kajang 1 Hari 3/24/2022 3/24/2022 Rp 50,000
Sanitasi Dasar
Sanitasi Dasar
11 Lise Anita, SKM IV Songka 1 Hari 3/28/2022 3/28/2022 Rp 100,000
Sanitasi Dasar
Sanitasi Dasar
Rp 1,850,000
Batu Kajang,
Pengelola BOK
Indah Kurnia Widiningsih, A.Md.AK

NIP. 19930908 2019030 2 016
DINAS KESEHATAN
A. Dasar
Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 090.1/ /BOK/PKM-BK/V/2022
Tanggal : 21 Mei 2022
D. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Sanitasi dasar
E. Hasil : 1. Petugas membuat dan menyampaikan jadwal kegiatan kep

3. Petugas melakukan pemeriksaan dan membuat laporan ha
4. petugas melakukan tindak lanjut hasil, memberi saran dan m
NO Nama TPM Jenis PTM Alamat Pemilik
Batu Kajang RT H.Bian

1 Raja Pedas Warung Makan
023 Jailani/082350818689
Batu Kajang RT Hikmah /

2 Jadi Rejeki Warung Makan
023 085821858657
Batu Kajang RT
3 Mama Eko Warung Makan Sundari
023
Batu Kajang RT Nur Aida/
4 Mama Arman Warung Makan
031 081258023135
F. Kesimpulan
1 Jenis PTM yang diperiksa berjumlah 4 PTM Raja Pedas, Jadi Rejeki, Mama Eko dan Mama Arman de
G. Penutup
NIP
NIP
N PASER
AJANG
76252 Telp. (0543) 5230021
in.wordpress.com
AS
mpaikan jadwal kegiatan kepada sasaran

an dan transportasi
an dan membuat laporan hasil
t hasil, memberi saran dan masukan perbaikan
Keterangan
Cukup Memenuhi Syarat
ma Eko dan Mama Arman dengan hasil cukup memen

Batu Kajang, 21 mei 2022
Pelaksana
……………….
Lise Anita
19651021 198711 2 002
……………….
DINAS KESEHATAN
DAFTAR
UPTD PUSKESMAS BATU KAJANG BULAN JANUARI 2022
No. Rekening : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003

Perjalanan Dinas Dalam Tanggal Jumlah Terima
No Nama Gol Tujuan Selama
Rangka Berangkat Kembali (Rp)
Anggun Sulastri Dewi,

1 - Imunisasi rutin dasar dan lanjutan Batu Kajang 1 Hari 1/4/2022 1/4/2022 Rp 110,000
A.Md.Kep
2 Fitriani, A.Md.Kep - Imunisasi rutin dasar dan lanjutan Batu Kajang 1 Hari 1/5/2022 1/5/2022 Rp 110,000
3 Makiyah, A.Md.Kep III Imunisasi rutin dasar dan lanjutan Batu Kajang 1 Hari 1/8/2022 1/8/2022 Rp 110,000
4 Muhammad Irfan Ali, A.Md.K - Imunisasi rutin dasar dan lanjutan Batu Kajang 1 Hari 1/10/2022 1/10/2022 Rp 110,000
5 Eka Ferawati, A.Md.Kep III Imunisasi rutin dasar dan lanjutan Batu Kajang 1 Hari 1/15/2022 1/15/2022 Rp 110,000
6 Mariani, A.Md.Kep - Imunisasi rutin dasar dan lanjutan Batu Kajang 1 Hari 1/17/2022 1/17/2022 Rp 110,000
Rp 660,000
Batu Kajang,
Pengelola BOK
Indah Kurnia Widiningsih, A.Md.AK

NIP. 19930908 2019030 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro – Batu Aji KM. 144 Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252
Email : puskesmasbatukajang@gmail.com http : //puskesmasbatukajang.wordpress.com
DAFTAR
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
PUSKESMAS BATU KAJANG TAHUN 2021
No. Rekening : 1.02.02.2.02.17.0023.5.1.02.04.01.0003

Tanggal Jumlah Terima
No Nama Gol Perjalanan Dinas Dalam Rangka Tujuan Selama
Berangkat Kembali (Rp)
1 IKA S H II Penimbangan dan Pengukuran KASUNGAI 1 Hari 8/14/2021 8/14/2021 Rp 110,000

Perkembangan Balita setiap bulan
2 IKA S H II Penimbangan dan Pengukuran KASUNGAI 1 Hari 9/15/2021 9/15/2021 Rp 110,000

Perkembangan Balita setiap bulan
Rp 220,000
Batu Kajang,
Pengelola BOK
Riduan Hadi, AMKG

NIP. 19760320 200604 1 006

SPJ Kesling 2022 Bulan September 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Kesling 2022 Bulan September 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN I. SPPD No. : 094/ ### #REF! #REF!

#REF! Berangkat dari : ###

### (Tempat Kedudukan)

Wijanarko, SKM. MPH

6 Lise Anita, SKM Pembina / IV A 19651021 198711 2 002 Sanitarian

No NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN

Imunisasi rutin dasar dan lanjutan 090.1/

NAMA PANGKAT/GOL NIP

440/ /TU/Pkm-BK/IV/202 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022

440/ /TU/Pkm-BK/IV/202 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022 Rp 50,000.00

440/ /TU/Pkm-BK/IV/202 094/ /BOK/Pkm-BK/IV/2022

JABATAN No Desa Untuk Bayar

#REF! Berangkat dari : ###

### (Tempat Kedudukan)

Wijanarko, SKM. MPH

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Batu Kajang

Jumlah Uang : #REF!

Buat Bayar : #REF!

Diketahui, Batu Kajang,

Kaspul Anwar #REF!

Wijanarko, SKM. MPH Ribka Tonglo, Amd. KL

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : #REF! ### #REF! #REF!

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

2 Pengeluaran Rill #REF! #REF!

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Ribka Tonglo, Amd. KL #REF!

PERHITUNGAN SPPD/ST RAMPUNG

Wijanarko, SKM. MPH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Riduan Hadi, A.Md.KG #REF!

Kepada : Ka Puskesmas Batu Kajang

Maksud Perjalanan : : Pemeriksaan Kualitas Air Minum

Catatan Atasan : ka. TU

Ns. Chandra Irawan, S.Tr.Kep

DASAR : Nota Dinas Nomor : 440/ /TU/Pkm-BK/IV/2022

KEPADA : Nama : Lise Anita, SKM

UNTUK : Pemeriksaan Kualitas Air Minum

TANGGAL BERANGKAT : 25 Maret 2022

Ditetapkan di : Batu Kajang

a/n Kepala SKPD Dinas Kesehatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Batu Kajang

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan darat

DIKELUARKAN DI : Batu Kajang

dr. Putra Jaya Kusuma

II. Tiba di : Batu Kajang Berangkat dari : Batu Kajang

III. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : Batu Kajang

dr. Putra Jaya Kusuma

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Batu Kajang

Jumlah Uang : Rp 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui, Batu Kajang,

Riduan Hadi, A.Md.KG Lise Anita, SKM

dr. Putra Jaya Kusuma Ribka Tonglo, A.Md.KL

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

2 Pengeluaran Rill Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Ribka Tonglo, A.Md.KL Lise Anita, SKM