I Berangkat dari : #REF!

( Tempat kedudukan )
Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!

an. Kepala Dinas Kesehatan Prov Bali

Kepala Bidang P2P

I Wayan Widia, SKM,M.Kes

NIP. 19651231 198803 1 359

II Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!

Pada tanggal : #REF! Ke : #REF!
Pada Tanggal : #REF!

Kepala Seksi P2PTM dan Keswa Dikes Prov.Bali Kepala Seksi P2PTM dan Keswa Dikes Prov.Bali

I Gusti Komang Sridana, SKM, M.Kes I Gusti Komang Sridana, SKM, M.Kes
NIP. 19691107 199203 1 009 NIP. 19691107 199203 1 009

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : #REF! Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya
Pada Tanggal : #REF! dan semata -mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

I Wayan Widia, SKM,M.Kes I Wayan Widia, SKM,M.Kes

NIP. 19651231 198803 1 359 NIP. 19651231 198803 1 359

V Catatan lain - lain

VI Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya