I. Nomor SPD- /WKN.

06/2021 Berangkat dari :

a.n. ( Tempat kedudukan )
NIP Ke KOTA TANGERANG
Pada Tanggal : September 2021
KEPALA KAN TOR,

NIP

II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

Ill. T iba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V T iba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) ersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya dan
Pada Tanggal semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

MUHAMMAD NURROCHMAN MUHAMMAD NURROCHMAN

NIP 19760505 199903 1 001 NIP 19760505 199903 1 001
VI. Catatan lain-lain Tahun Anggaran 2021
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.