Nama : #REF!
Instansi : #REF!
Kabupaten : #REF!
Wahana : #REF!
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Pusat Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu
Dikeluarkan di :
Tanggal :
###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. #REF! Rp. #REF!
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
56.00
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Nama : #REF!
NIP : #REF!
Jabatan : #REF!
#REF!
No Uraian Jumlah
### Transport
### #REF! & Pekan Baru) PP Rp #REF!
### (Pekan Baru - #REF! PP Rp #REF!
-Transpot Antar Provin #REF!ke Pekan Baru) Rp #REF!
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
Nama : #REF!
NIP : #REF!
Golongan : #REF!
Unit Kerja : #REF!
Kegiatan : #REF!
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
### ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
### PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
### GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
### MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
### SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA
### AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
### MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
### ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
### SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah Surakart RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
### MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
### EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
### CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
### LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
### MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR
JUMLAH
Tanda Tangan
DITERIMA
855,000
855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : ### X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : ### = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG
JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### Kadinkes Babel IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### KIDI Babel - III 1.00 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II