Form No :

FORM Tgl berlaku :

PERMOHONAN PERJALANAN DINAS
Revisi : 00

Yang melakukan perjalanan dinas :

Nama Karyawan : Div/Dept :
Jabatan :
Keperluan :
Tempat Tujuan :
Tanggal / Jumlah hari : s.d / hari malam

Pengajuan Biaya Perjalanan Dinas :

PENGAJUAN PERTANGGUNGJAWABAN
FASILITAS
(diisi sesuai dengan plafond / ketentuan) (diisi sesuai dengan aktual pengeluaran)
1. Transportasi :
Pesawat Terbang : Rp. : Rp.
Kereta Api : Rp. : Rp.
Bis : Rp. : Rp.
Travel : Rp. : Rp.
Transportasi Dalam Kota :
Taksi : Rp. : Rp.
Angkutan Umum : Rp. : Rp.
Lainnya……………….. : Rp. : Rp.
Kendaraan Perusahaan : Rp. : Rp.
(untuk biaya BBM)

2. Biaya Konsumsi :
Jumlah hari Hari
Plafond : Rp. : Rp.

3. Penginapan :
Jumlah malam Malam
Hotel
Plafond max : Rp. : Rp.
Kost / Sewa Kamar
Plafond max : Rp. : Rp.
Pengganti Penginapan
Plafond : Rp. : Rp.

4. Lainnya :
………………………………………. : Rp. : Rp.
………………………………………. : Rp. : Rp.

TOTAL Rp. Rp.

Permohonan Uang Muka :

Kasbon : Rp. : Rp.
Reimbursement

KEKURANGAN/KELEBIHAN Rp. Rp.

Approval Pengajuan Perjalanan Dinas :

Mengajukan Menyetujui Menyetujui Menyetujui

Setuju Tidak Setuju Tidak Setuju Tidak

HRGA MANAGER / LEADER DIRECTOR

Approval Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas :

Karyawan Ybs. Menyetujui Menyetujui Menyetujui

Setuju Tidak Setuju Tidak Setuju Tidak

HRGA MANAGER / LEADER DIRECTOR
*) Permohonan Perjalanan Dinas diajukan MAKSIMAL H-3
*) Penyelesaian Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas MAKSIMAL H+2