BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Jalan. Yos Sudarso No. 16 Palangka Raya

Nomor : 002/Int/LKPD/Kobar/01/2024 Palangka Raya, 29 Januari 2024

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permintaan Dokumen Pemeriksaan

Kepada
Sekretaris Daerah
c.q. Kepala SKPD
di Pangkalan Bun

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan Pemerintah

Daerah Tahun 2023 pada Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat sesuai dengan Surat Tugas
Kepala Perwakilan BPK Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 24/ST/XIX.PAL/1/2024 tanggal 25
Januari 2024, kami membutuhkan data dan dokumen pemeriksaan sebagai berikut.
a. Lampiran 1 : Form Isian Daftar Pengadaan Barang/Jasa;
b. Lampiran 2 : Form Isian Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah;
c. Lampiran 3 : Form Isian Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah;
d. Lampiran 4 : Form Isian Belanja Honorarium Tim & Sekretariat Tim Kegiatan;
e. Lampiran 5 : Form Isian Belanja Listrik;
f. Lampiran 6 : Form Isian Belanja Pemeliharaan Kendaraan:
g. Lampiran 7 : Form Isian Belanja Jasa Konsultansi;
h. Lampiran 8 : Form Isian Daftar Belanja Hibah Barang dan Uang;
i. Lampiran 9 : Form Isian Daftar Belanja Bantuan Sosial;
Diharapkan dokumen tersebut dapat diterima dalam bentuk softcopy melalui link
http://bit.ly/lkpdkobar2024. Penyampaian dokumen dapat dilakukan secara bertahap sampai
dengan tanggal 7 Februari 2024.
Demikian pemberitahuan kami, atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.
Tim Pemeriksa LKPD
Ketua Tim Pemeriksaan

Boy Andrio

Tembusan Yth.
1. Pengendali Teknis Pemeriksaan.
 LAMPIRAN 1
FORM ISIAN DAFTAR PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS ………………………………
 LAMPIRAN 2
FORM ISIAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DINAS ……………………………..

Surat Tugas Perjalanan Dinas Transportasi Darat Hotel Kota Tujuan Biaya Lain-Lain Tes Kesehatan
SP2D GU/TU/LS Uraian Kegiatan
No. Tanggal Lama Uang Harian Uang Representasi
Tingkat Nomor Polisi yang Lama Biaya
perjalanan Nama Dari Tujuan Nama Travel Tarif Travel Tarif Total Tarif Nama Hotel Alamat, no telfon Jumlah Jumlah Tempat Tes Kesehatan
Nomor dan Tanggal Nilai Berangkat Kembali Perjalanan Digunakan menginap Nominal Jumlah UH Nominal Jumlah UH Kesehatan
(hr) Hari Hari

Total Rp -

Pangkalan Bun, Februari 2024

Kepala Dinas ……………..

ttd

Nama
NIP
 LAMPIRAN 3
FORM ISIAN BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
DINAS ……………………………..

Surat Tugas Perjalanan Dinas Transportasi Darat Hotel Kota Tujuan Hotel Transit Pesawat Biaya Lain-Lain Tes Kesehatan
SP2D GU/TU/LS
Uraian Kegiatan Tanggal Taxi Uang Harian Uang Representasi Biaya Tempat dan Biaya Tempat dan
No. Travel No HP Biro Travel No HP Biro No HP Biro Taxi Kota A/Hotel No HP Biro No.Tiket (Ticket No.Tiket (Ticket
(berdasarkan ST) Lama perjalanan (hr) Nama Dari Tujuan Nama Biro Perjalanan Nama Biro Perjalanan Sampit/P.bun/Pky/Ban Nama Biro Perjalanan Nama Biro Perjalanan Lama menginap (hr) Tarif Total Tarif Nama Hotel Alamat, no telfon Keterangan Lama menginap Tarif Total Tarif Nama Hotel Alamat, no telfon Pesawat Berangkat Harga Tiket (Pergi) Pesawat Pulang Harga Tiket (Pulang) Total Kesehatan No hp Tes Kesehatan No hp Tes
Nanga.Bulik-Tujuan Perjalanan/Travel Tujuan-Nanga Bulik Perjalanan/Travel Perjalanan/Travel Tujuan-JKt Perjalanan/Travel Number) - Pergi Number)- Pulang Jumlah
Nomor dan Tanggal Nilai Berangkat Kembali jar-Bandara-Hotel Nominal Jumlah UH Jumlah Hari Nominal Jumlah UH Berangkat Kesehatan Pulang Kesehatan
Hari

TOTAL #REF!

Pangkalan Bun, Februari 2024

Kepala Dinas ……………..

ttd

Nama
NIP
 LAMPIRAN 4
FORM ISIAN BELANJA HONORARIUM TIM & SEKRETARIAT TIM KEGIATAN
DINAS ……………………………………

Keterangan Surat Keputusan Bulan Realisasi Pelaksanaan bukan pembayaran (ceklis)

Satuan Pembayaran Besaran Honor (per
No Ditetapkan Oleh (Kepala Nama Pegawai Lama Penugasan Total Honor (Rp)
Nomor SK Judul SK Tanggal SK (OB/OH/OK/OJ) OB/OH/OK/OJ) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Daerah/Sekda/Kadis)
-
-
-
-

-
-
-
-

Pangkalan Bun, Februari 2024

Kepala Dinas ……………..

ttd

Nama
NIP
 LAMPIRAN 5
FORM ISIAN BELANJA LISTRIK PRA BAYAR
DINAS ……………………………..

No Nama ID Pelanggan Nomor ID Pelanggan Tanggal Pembelian Nilai Pembelian Prabayar (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
......
dst

Kepala Dinas/Badan ................

Tanda tangan & stempel

Nama Lengkap
NIP
 LAMPIRAN 6
FORM ISIAN BELANJA PEMELIHARAAN KENDARAAN
DINAS ……………………………

Jenis Kendaraan
Jenis Servis yang Biaya
(Roda 2, Roda 4, Nama Pemegang Sparepart yang Nama Penyedia Alamat Penyedia
No Merk Kendaraan No. Plat Kendaraan Tanggal Servis Dilakukan
Truk, Bus, Kendaraan Diganti/Diperbaiki (Bengkel) (Bengkel)
(Rutin/Kerusakan)
Speedboat, dll) No. SP2D Tgl. SP2D Jenis (UP/GU/TU/LS) Total Biaya (Rp)
1
2
3
4
5
.......
dst

Kepala Dinas/Badan ................

Tanda tangan & stempel

Nama Lengkap
NIP
 LAMPIRAN 7
FORM ISIAN BELANJA JASA KONSULTANSI
DINAS …………………………..

SP2D Pekerjaan Personil

Jenis Kontrak
Satuan
Biaya Personil (Lumpsum /
Nomor Tgl. Nama Personil Pembayaran Total Biaya
No. Nama PPTK (No. Hp) Nilai Pekerjaan Nama Jabatan dalam per Harga Satuan /
Nomor Tanggal Nilai Nama Pekerjaan Kontrak/Addend Kontrak/Addend Tanggal Mulai Tanggal Berakhir Lengkap dan Pendidikan No. KTP No. HP Personil Personil (Rp)
(Rp) Perusahaan Proyek OH/OB/OJ(Rp) Waktu
um um Gelar (OB/OH/OJ)
Penugasan)
A. Jasa Konsultansi Kontstruksi

B. Jasa Konsultansi Non Kontstruksi

Kepala Dinas/Badan ................

Tanda tangan & stempel

Nama Lengkap
NIP
 LAMPIRAN 8
FORM ISIAN DAFTAR BELANJA HIBAH BARANG DAN UANG
DINAS …………………………………..

A. HIBAH BARANG
Posisi per 31 Des 2023
Kontrak SP2D BAST NPHD Surat Keputusan Kepala Daerah Informasi Penerima/Masyarakat
Nama Alamat No.Telp (Ceklis)
No Nama Barang yg Dihibahkan
Penyedia Penyedia Penyedia
Nama
Nomor Tanggal Addendum Nilai Nomor Tanggal Nilai SKPD Masyarkat Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan
No. HP Penerima
Penerima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. HIBAH UANG

Surat Keputusan
Tunai Non Tunai Informasi Penerima/Masyarakat/Organisasi/Instansi Laporan Pertanggungjawaban
Kepala Daerah
No Nama Penerima Jenis Nama No. Keterangan
Tanggal Besaran Besaran Nama
No. SP2D Tgl. SP2D (UP/GU/T Bank Rekening Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan
No. HP Penerima
Ada Tidak Tanggal
Diserahkan (Rp) (Rp) Penerima
U/LS) Penerima Penerima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

.....dst

Kepala Dinas/Badan ................

Tanda tangan & stempel

Nama Lengkap
NIP
 LAMPIRAN 9
FORM ISIAN DAFTAR BELANJA BANTUAN SOSIAL
DINAS …………………………………

A. BANTUAN SOSIAL BARANG

Posisi pe r 31 De s 2023 Surat Ke putusan Ke pala
Kontrak SP2D BAST Informasi Pe ne rima/Masyarakat
Nama Alamat No.Te lp (Ce klis) Dae rah
No Ke giatan
Pe nye dia Pe nye dia Pe nye dia Nama
Nomor Tanggal Adde ndum Nilai Nomor Tanggal Nilai SKPD Masyarkat Nomor Tanggal Nomor Tanggal De sa/Ke lurahan No. HP Pe ne rima
Ke camatan
Pe ne rima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. BANTUAN SOSIAL UANG

Informasi
Tunai Non Tunai Laporan Pe rtanggungjawaban
Pe ne rima/Masyarakat/Organisasi/Instansi
No Ke giatan Je nis Nama No. Ke te rangan
Tanggal Be saran Be saran Nama
No. SP2D Tgl. SP2D (UP/GU/T Bank Re ke ning De sa/Ke lurahan Ada
No. HP Pe ne rima
Ke camatan Tidak Tanggal
Dise rahkan (Rp) (Rp) Pe ne rima
U/LS) Pe ne rima Pe ne rima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

.....dst

Kepala Dinas/Badan ................

Tanda tangan & stempel

Nama Lengkap
NIP