Sila pilih yang berkenaan:

PUSAT
RASMI RAWATAN
PEMBAYAR:

TMBG
PUSAT KOS: PAP WLYH
ASAL

BORANG DAFTAR BAUCAR BAYARAN

MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN

BIL PENERIMA BAYARAN NO. GAJI NO. AKAUN BANK NAMA BANK JUMLAH

JUMLAH

KOD DIPERTANGGUNG
Pegawai Program/
Bil Kump. PTJ & PTJ Vot / Dana Kod Akaun Amaun
Pengawal Aktiviti
1 D3 41570301 B63 B0221101

2 B0221102

3 B0221104

4 B0221199

JUMLAH

Disediakan Oleh: Disahkan Oleh:

…………………………….. ………………………………
(Pembantu Tadbir) (Pengetua / Guru Besar)

Cop Sekolah Cop Sekolah

No. Telefon Sekolah :

** Dicetak di atas kertas berwarna jingga

 SENARAI SEMAK BAGI BAUCAR BAYARAN TUNTUTAN PERJALANAN

Jenis Tuntutan Senarai Semak

Kenyataan Tuntutan - Lampiran C.

Perjalanan Rasmi/ Kelas tuntutan mengikut kelayakan dan hitungan jarak (km)
Kursus merujuk kepada Google Maps.
Borang kebenaran membawa kenderaan sendiri.
(Kelulusan Pengetua/GB).
Borang kebenaran membawa kenderaan sendiri melebihi 240km
sehala (Kelulusan Tuan PPD sahaja) - jika berkaitan.

Surat arahan/panggilan menjalankan tugas rasmi/kursus yang

diminitkan oleh Ketua Jabatan. Surat dari portal tidak boleh
dijadikan dokumen sokongan.
Resit asal yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan - jika berkaitan.

Penyata Touch n Go atas nama penuntut yang telah disahkan Ketua

Jabatan. Wajib disertakan bagi perjalanan yang menggunakan
kemudahan lebuhraya.

Sekiranya tiada, tuntutan akan dibayar dengan tambang gantian satu

tempat duduk teksi.

Tuntutan kadar teksi bagi kursus dan bengkel sahaja kecuali jarak
kurang dari 15km sehala.

Penumpang tidak layak membuat tuntutan.

Kenyataan Tuntutan - Lampiran C.

Rawatan Salinan surat rujukan hospital tempatan ke hospital yang diarahkan.

Salinan surat/kad temujanji.

Surat pengesahan membawa pengiring - jika berkaitan.

Salinan kad cuti/sijil nikah pegawai/sijil lahir anak - jika berkaitan.

Kenyataan Tuntutan - Lampiran C.

Mengunjungi Salinan surat kelulusan mengunjungi wilayah asal.

Wilayah Asal
Resit asal menggunakan pengangkutan awam (bas & keretapi)

- jika berkaitan.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN : JANUARI 2020

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan :

Gred :

No. Akaun Bank :

Nama / Alamat Bank :

Nombor Gaji :

Gaji : RM
Pendapatan (RM)
Elaun-elaun : RM

Jumlah : RM -

Jenis/ Model :
Kenderaan
No. Pendaftaran :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah Pegawai

Alamat Rumah
Pemandu/Juruiring/ Rapat/
Pengawal Peribadi*

Alamat Rumah Majikan (Anggota

Pentadbiran/Pegawai Pengurusan
Tertinggi Gred JUSA B dan ke
atas)*
*Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6.
 5/13

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai km/teksi
 6/13

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai km/teksi

Jumlah 0
Catatan:
*Butiran tuntutan: Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1. Tempat bertolak dari mana;
2. Destinasi yang dituju;
3. Tujuan perjalanan;
4. Caj/bayaran parkir sekiranya ada;
5. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
 7/13

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai km/teksi
6. Elaun makan/harian sekiranya ada;
7. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Kiraan Kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km pertama 0 RM 0.85 sen/km RM -

501 km dan seterusnya 0 RM 0.75 sen/km RM -

Jumlah RM -

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit ……….…….…………………………..............] RM -

Bas [Resit …..………….………………………..……................................] RM -

Kereta Api [Resit .………………………………...……..............................] RM -

Feri [Resit ..….……..…………………….…….………..............................] RM -

Lain-Lain [Resit…………………………………….…................................] RM -

Jumlah RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

RM RM
• Sarapan Pagi 20% • Sarapan Pagi 20%

• Makan Tengah Hari 40% - • Makan Tengah Hari 40%

• Makan Malam 40% • Makan Malam 40%

RM RM
• Sarapan Pagi 20% • Sarapan Pagi 20%

• Makan Tengah Hari 40% - • Makan Tengah Hari 40%

• Makan Malam 40% • Makan Malam 40%

Jumlah RM - Jumlah RM -
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/

ELAUN LOJING (SEMENANJUNG MALAYSIA) ELAUN LOJING (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

RM RM
……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

RM RM
……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan - (Termasuk Bayaran Perkhidmatan

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM - (Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

RM RM
……….............. x Elaun Lojing ……….............. x Elaun Lojing
-
sebanyak RM ………….../hari. sebanyak RM ………….../hari.

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

Jumlah RM - Jumlah RM -
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram , Faks [Resit …………………….………...............................] RM -

Pos [Resit …………………………………………………....................................] RM -

Dobi [Resit ….………………………………….………….....................................] RM -

Cukai Lapangan Terbang [ Resit…………………………...................................] RM -

Lebihan Bagasi [ Resit……………………………………....................................] RM -

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain……………………...] RM -

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain……………………………….......] RM -

Jumlah RM -

JUMLAH TUNTUTAN RM -

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ……………………. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ………………………………. ….. ……………………………………..

(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: …………………………….. ………………………………..

(Tandatangan)

………………………………..
(Nama)

………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM -

Tolak: Tuntutan sekarang RM -

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM -

CATATAN:

- Permohonan tuntutan perjalanan adalah disarankan untuk dibuat melalui Sistem Pengurusan Maklumat
Sumber Manusia (HRMIS).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA UTARA

Nama Pegawai : Jenis Kenderaan :

Jabatan/Bahagian : No. Pendafaran :
Kuasa :

Kepada Ketua Jabatan / Bahagian / Sektor

Saya 0 dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan

kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun
hitungan (KM)

Hitungan km
Tarikh Tempat dilawati Jenis Tugas
pergi/balik

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :

i) Bagi memudahkan perjalanan ke tempat bertugas supaya kerja-kerja dapat diselesaikan pada
masa yang ditetapkan
ii) Tiada kenderaan rasmi jabatan disediakan untuk urusan berkenaan

Tarikh : (Tandatangan Pegawai)

( Dipenuhkan Oleh Ketua Jabatan )

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut diatas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut :
i) Tuntutan perjalanan dalam hitungan perbatuan/km dan menggunakan kenderaan sendiri
untuk urusan diatas sahaja

Tarikh : (T.Tangan Ketua Bahagian / Jabatan)

Nama :