GCMS Plus Request for Cancellation of Money Transfer Instruction /

Permohonan Pembatalan Instruksi Transfer Uang GCMS Plus

Date/ Tanggal: 19 Agustus 2020

To / Kepada: MUFG BANK LTD　　(“Bank”)1

We, the undersigned, hereby requests the Bank to cancel the money transfer instruction specified in item 1 below
which has been already sent to the Bank through the GCMS Plus. We, and the Affiliated Company, where applicable,
shall bear the costs and expenses which may be incurred in relation to this cancellation of the money transfer
instruction, and shall indemnify the Bank against any actions, proceedings, losses, and damages of any kind which the
Bank may suffer in relation to our request, except in the case of gross negligence or willful misconduct of the Bank. /
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini memohon kepada Bank untuk membatalkan instruksi transfer uang yang ditetapkan
dibutir 1 di bawahini yang telah di kirimkan kepada Bank melalui GCMS Plus. Kami, dan Perusahaan Afiliasi, jika berlaku, akan menanggung
biaya-biaya dan pengeluaran-pengeluaran yang mungkin timbul sehubungan dengan pembatalan instruksi transfer uang dan akan mengganti
rugi Bank terhadap segala tindakan, proseshukum, kerugian, dan kerusakan apapun jenisnya yang mungkin diderita oleh Bank sehubungan
dengan permohonan kami kecuali dalam hal terdapat kelalaian yang nyata atau kesalahan yang disengaja dari Bank.

1. Details of Money Transfer Instruction / Detail Instruksi Transfer Uang

*Please submit this form, together with the corresponding screen copy of Instruction Details/Transaction Details, which may be
printed out from the Inquiry submenu in the service menu of GCMS Plus. Please fill in the corresponding fields below in English, by
using the printed out copy of Instruction Details/Transaction Details as a reference. / *Mohon kirim formulir ini, bersama dengan
salinan layar Detail Instruksi / Detail Transaksi terkait yang mungkin dicetak dari submenu Permintaan (Inquiry) dalam menu layanan GCMS
Plus. Mohon isi kolom terkait di bawah ini dalam bahasa Inggris, dengan menggunakan salinan cetak Detail Instruksi / Detail Transaksi sebagai
referensi.

Service Name / Nama Layanan Entry No. (Group No.) / No. Masuk (No. Grup)
GCMS Singel Payment 3665-CMSS8162696
Value Date/Execution Date / TanggalNilai / TanggalPenandatanganan Currency/ Mata Uang
19 Agustus 2020 EUR
Amount / JumlahNominal Date/Time of Authorization / Tanggal / WaktuOtorisasi
4,891.74 19 Agustus 2020
Beneficiary Account No. / No. RekeningPenerima
DE87500700240631400900
Beneficiary Name / Nama Penerima
RALO SHIPPING GMBH
Name of Beneficiary Bank and Branch/SWIFT BIC/Beneficiary Bank Code / Nama Bank dan Cabang Penerima / SWIFT BIC / Kode Bank
Penerima DEUTSCHE BANK, AMSTERDAM BRANCH

Settlement Account No. / No. RekeningPenyelesaian

5300901887
Settlement Account Name / Nama RekeningPenyelesaian
PT PUNINAR MSE INDONESIA
Name of Settlement Account Holding Bank and Branch / Nama Bank Induk dan Cabang Rekening Penyelesaian
MUFG BANK JAKARTA BRANCH
Remarks / Keterangan
VENDOR PAYMENT

2. Customer Contact / KontakNasabah

Contact Person / Pihak Yang Dihubungi Phone Number / NomorTelepon
UFUT JUNIARTI 021-55911500

Thisrequest is drawn up in the English and Indonesian language, and in the event of inconsistency or conflict between the two versions, the
Indonesian language text will prevail and the English text shall be deemed to be modified to conform to the relevant Indonesian language
1
MUFG Bank, Ltd., Jakarta Branch, a banking institution which has been registered in and under observance of Financial Service Authority / MUFG Bank, Ltd.,
Cabang Jakarta, suatuinstitusiperbankan yang telahterdaftarpadadan di bawahpengawasanOtoritasJasaKeuangan.
APP114.5.2019.01.ID
text. / Permohonan ini dibuat dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia, dan dalam hal terdapat ketidak konsistenan atau pertentangan
antara kedua versi tersebut, maka teks bahasa Indonesia akan berlaku dan teks bahasa Inggris akan dianggap dimodifikasi untuk
menyesuaikan dengan teks bahasa Indonesia yang relevan.

(Company Name and Authorized Signatory /

Nama Perusahaan dan Penandatangan Tanda Tangan Yang Berwenang)　　Kurniadi W.Soetopo and Motohiro Iida　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
[Bank Use Only / Penggunaan Bank Saja]
Office Code & Name / 　 Person in
Nama &Kode Kantor: Department Signature
Charge /Pihak
Head / Verified /
Yang
KepalaDeparteme TandaTangan
Bertanggungjawa
nt YangDiverifikasi
b

GCMS Plus Customer

ID / IdentitasNasabah GCMS
Plus：

Customer Name / Nama Nasabah：

Subject Service / LayananSubyek:
Payments, SEPA Credit Transfer (GCMS Plus Format/Local Format), Single Payment, Group Payment, Confidential Payment, Tax Payment, Group / Confidential Payment andDomestic Credit
Transfer (Europe) / Pembayaran, Transfer Kredit SEPA (Format GCMS Plus / Format Lokal), Pembayaran Tunggal, PembayaranGrup, PembayaranRahasia, PembayaranPajak, PembayaranGrup / Rahasia, dan
Transfer KreditDomestik (Eropa)

APP114.5.2019.01.ID