No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Tn. Bahrani / Suami

1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Ny. Sapariah
2.2 Umur Ibu 38 tahun

2.3 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

2.4 Pendidikan Tamat SD

2.5 Berapa lama ibu SD 6 Tahun

sekolah
2.6 Nama Suami Tn. Bahrani

2.7 Umur Suami 45 tahun

2.8 Pekerjaan Petani

2.9 Pendidikan SMP

suami

2.10 Berapa lama SD 6 Tahun

suami ibu sekolah SMP 3 Tahun

2.11 Alamat Desa/Kelurahan: Songka

RT/RW: Rt 007
Kecamatan: Batu Sopang
2.12 Kepemilikan Rumah sendiri
rumah

2.13 Lantai rumah Bukan tanah

2.14 Dinding rumah Kayu

2.15 Listrik Ya

2.16 Telepon Ya

2.17 Stiker P4K Ya

2.18 Jarak rumah ± 75 km

dengan RS

Hal 1 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
terdekat
2.19 Bisa ditempuh 90 menit
dalam
2.20 Jarak rumah 0,5 km
dengan Bidan
atau Puskesmas
terdekat
2.21 Bisa ditempuh 3 menit
dalam

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 12/12/2021
3.2 Waktu kematian 15: 30 WITA

3.3 Waktu/periode kematian Sesudah melahirkan

3.4 Usia kehamilan 9 bulan ( 38-39 minggu)

3.5 GPA G4P3A0

3.6 Tempat kematian Klinik Kusuma

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat Ya
asuhan antenatal
3.8 Bila Ya, dimana? Puskesmas

3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis

antenatal 2. Bidan

3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I : 0 kali

2. Trimester II : 3 kali
3. Trimester III : 3 kali
Total: 6 kali

3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit

yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Hal 2 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir Tidak
3.13 Hemoglobin < 8 g % Tidak
3.14 Letak lintang pada usia Tidak
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada Tidak
primigravida
3.16 Kehamilan ganda Tidak
3.17 Perkiraan janin besar Tidak
3.18 Edema muka/tangan Tidak
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 Ya 20 minggu Dokter Umum
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak Tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan: Hipertensi
3.22 Lain-lain, sebutkan: Tidak Ada

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan Tidak

4.2 Perdarahan yang banyak setelah Tidak

melahirkan

4.3 Retensio/sisa plasenta Ya

4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak tahu

setelah ari-ari dilahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir Tidak

4.6 Partus macet/kelainan letak Tidak

4.7 Pre-eklamsi (Nyeri Ya

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak
4.9 Penyakit lain Hipertensi

5. RIWAYAT PERSALINAN

Hal 3 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
5.1 Tanggal persalinan 05 / 11/ 2021

5.2 Waktu persalinan

22.40
5.3 Berapa jam ibu merasa perut mulas Tidak tahu/Tidak ada informasi
(lama dan teratur) sampai
melahirkan?
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang Tidak tahu
keluar dahulu
5.5 Cara persalinan Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan RS

5.7 Penolong persalinan SpOG

5.8 Jika ibu meninggal sebelum Tidak tahu/Tidak ada informasi
melahirkan, berapa menit ibu
merasa perut mulas (lama dan
teratur) sampai kemudian
meninggal?
5.9 Adakah perdarahan banyak pada Tidak
ibu sebelum meninggal?
5.10 Bila ada

5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? Ya

5.12 Panas tinggi Tidak ada

5.13 Keluar cairan berbau Tidak ada
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) Tidak ada
5.16 Kesadaran menurun Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan Tidak tahu

(lebih dari 6 jam sebelum
melahirkan)
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( √ ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 4 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang Klinik
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani? Suami dan saudara
c. Kapan mencari Tanggal: 12 /
pertolongan tsb? 12/2021
jam : 15.00
d. Dimana pertolongan tsb Klinik
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan 3 km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal: 14 / Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai 01/2021 jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong? jam : 15.30
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak Setalah sampai _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb? pasien dinyatakan
meninggal
h. Jika pertolongan terlambat

Hal 5 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang IVFD RL 30 tpm Tidak Tahu
dilakukan: (catat 02 5 lpm
semua tindakan
yang diberikan
termasuk obat dan
tindakan lain)

j. Kesimpulan hasil Di bawa ke klinik Tidak Tahu

pertolongan yang dilakukan karena tidak

Hal 6 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
sadarkan diri di
rumah dan sampai
sana pasien sudah
meninggal

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)
Kronologi kejadian :
Pada tanggal 05 november 2021 pukul 09.00 px datang ke puskesmas untuk kontrol kehamilan. px mengatakan nyeri perut bagian
bawah. Didapatkan hasil pemeriksaan BB : 73.4, TD : 216/122 mmhg, TFU 31 cm, puka, letkep, djj 132x/menit. Px dikonsulkan
dengan dokter puskesmas dan disarankan untuk rujuk RSPS dan pasien setuju.
Px dirujuk dari puskesmas dengan diagnosa G4P3A0 hamil 39-40 mgg dengan PEB. Pasien tiba dirumah sakit sekitar pukul 13.00
untuk selanjutnya ditindaki oleh dokter SPOG. Selama hamil pasien jarang menghabiskan obat penurun tekanan. Dari awal
kehamilan pasien sering mengeluh sesak nafas.
Didapatkan informasi pasien melahirkan pada tanggal 05 November 2021 pukul 22.40 dengan bb bayi 2940 gram, PB 51 cm, LK 34
cm.
Tanggal 10 november 2021 pasien datang ganti verban di puskesmas . didapatkan hasil pemeriksaan TD : 220/80 mmhg dan
tampak ada luka terbuka sedikit diujung jahitan sebelah kiri. Pasien tidak diberikan obat penurun tekanan karena mengatakan
masih ada obat dirumah yang didapatkan dari RSPS.

Hal 7 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Tanggal 15 november 2021, tepatnya 10 hari setelah pulang dari rumah sakit pasien mengatakan ada benjolan didalam sebesar telor
di ujung jahitan yang terbuka sebelumnya. Pasien tidak pernah kembali ganti perban lagi ke puskesmas . Ganti perban dilakukan
oleh suaminya selama 2x .
Selama luka jahitan terbuka hanya diberi daun daunan dan kapur. Sebelum timbul benjolan pasien sering mengeluh meriang dan
agak nyeri di daerah benjolan. tetapi tidak berobat kepuskesmas .
Tanggal 11 desember 2021 pukul 22.00 pasien dirumah mengatakan kepada suami kalau sesak nafas berat dan pasien menolak
untuk dibawa ke puskesmas. sesak nafas mulai berkurang di pukul 03.00 dini hari dan hanya diberi minyak kayu putih.
Tanggal 12 desember 2021 pukul 08.00 pasien mengatakan kalau sudah tidak sesak tetapi sedikit pusing.
Tanggal 12 desember 2021 pukul 13.00 pasien mengeluh sesak nafas kembali dan dada terasa panas .
Tanggal 12 desember 2021 pukul 14.00 pasien meminum obat habatusauda 1 biji
Tanggal 12 desember 2021 pukul 15.00 pasien mengatakan pusing kemudian duduk bersender ke dinding dengan posisi mata
melihat keatas. Pasien dipangil-panggil tetapi tidak ada respon kemudian pasien langsung dibawa ke klinik kusuma.
Tanggal 12 desember 2021 pukul 15.30 pasien sampai di klinik kusuma dan pasien dinyatakan sudah meninggal.

Riwayat ANC :
02 /06/ 2021 TTV : keluhan mual, TD , BB : 63,3 kg TB : 150 cm Lila : 31 cm status TT 5 , HB : 12,3 gr/dl, hbsag (-), hiv (-), protein
(-), glukosa (-). TFU 2 jr bawah px, puka, djj 153x/menit
5/7 /2021 keluhan batuk TD 190/100 mmhg , bb :66,4 kgTFU 13 cm, puki, djj 145x/menit . therapy : GG
5/08/2021: keluhan Sakit leher belakang dan mual. TTV : TD 160/90 mmhg, BB : 65.5 kg.,puki, djj 140x/m
5/10/2021 tidak ada, TTV : TD 200/100 mmhg BB: 88,8 kg TFU :28 cm DJJ 135x menit.
05/11/2021 BB : 73.4, TD : 216/122 mmhg, TFU 31 cm, puka, letkep, djj 132x/menit.

Hal 8 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Hal 9 dari 12 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat Tidak
kematian perinatal

7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: 3

sebelumnya 2. Lahir mati: 0
3. Keguguran termasuk ektopik: 0

7.3 Jarak dengan

kehamilan terakhir
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan Tidak

7.5 Perdarahan yang banyak setelah Tidak

melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta Tidak

7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak

setelah ari-ari dilahirkan)
7.8 Robekan jalan lahir Tidak

7.9 Partus macet/kelainan letak Tidak

7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Tidak

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak

7.12 Operasi sesar Tidak

7.13 Perkiraan janin besar Tidak

7.14 Lain-lain, sebutkan

Hal 10 dari 12 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan Tidak
Keluarga/
Masyarakat
Menolak pengobatan atau YA Takut dirujuk
dirawat kembali
Status sosial ekonomi Cukup

Sistem di masyarakat Ada

(SIAGA, DASOLIN, Desa
Siaga, RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang relevan Tidak ada
(mis. Kehamilan tidak
diinginkan, kekerasan
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan Baik
keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga Baik
dengan masyarakat dan
petugas kesehatan
Kepercayaan tradisional Ada Ramuan dan
pantangan makanan

Sistem Logistik Tidak tersedianya Tidak

(Transportasi, transportasi dari rumah ke
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya Tidak
transportasi antar fasilitas
kesehatan
Gangguan komunikasi Tidak
antar fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit
dijangkau Tidak
Tidak tersedianya biaya
untuk persalinan/rujukan Tidak
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, Tidak
berfungsinya peralatan atau bahan yang
fasilitas) diperlukan (termasuk
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya Tidak
kesehatan (termasuk manusia
berfungsinya
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam Tidak
pengurusan Surat
Keterangan Tidak Mampu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

Hal 11 dari 12 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama FEBRIYANI A.Md Keb

(tuliskan)
Jabatan BIDAN

Telepon 085210972121 Fax

Tanggal 18-01-2020 Tanda tangan:

Hal 12 dari 12 versi 16.01.10 RAHASIA