FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan
1.2 Nama/Hubungan

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Ny. Setyorini
2.2 Umur Ibu 35 Tahun
2.3 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
2.4 Pendidikan SD
2.5 Berapa lama ibu sekolah 8 Tahun
2.6 Nama Suami Tn. Budiono
2.7 Umur Suami 32 Tahun
2.8 Pekerjaan Sopir
2.9 Pendidikan Suami SMP
2.10 Berapa lama suami ibu 11 tahun
sekolah
2.11 Alamat Ngeleri, Ngadimulyo kedu
RT 03 Rw 07, kecamatan kedu
2.12 Kepemilikan rumah Rumah sendiri
2.13 Lantai rumah Tanah
2.14 Dinding rumah Tembok
2.15 Listrik Ya
2.16 Telepon Tidak
2.17 Stiker P4K Tidak
2.18 Jarak rumah dengan RS 7 km
terdekat
2.19 Bisa ditempuh dalam 30 menit
2.20 Jarak rumah dengan Bidan 1 km
atau Puskesmas terdekat
2.21 Bisa ditempuh dalam 10 menit

3. OROPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 5/7/2017
3.2 Waktu kematian 04.45 wib
3.3 Waktu/periode kematian Sesudah melahirkan
3.4 Usia kehamilan 32 minggu
3.5 GPA 1-0-0
3.6 Tempat kematian Rumah sakit

3B. Riwayat kiunjungan antenatal pada kehamilan sekarang

No.
3.7 Apakah ibu mendapatkan Ya
asuhan antenatal
 3.8 Bila Ya, dimana? Bidan Praktek Swasta
3.9 Pemberian asuhan antenatal Bidan
3.10 Jumlah pemeriksaan Trimester I 1 kali
Trimester II 5 kali
Trimester III 4 kali
Total 10 kali
3.11 Pelayanan antenatal yang 1. Pencarian penyakit mengidentifikasi
diterima penyakit yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan termasuk
rencana persalinan
4. Persiapan kedaruratan

3C. RESIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi resiko yang Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/ru
ditemukan pada saat periksa kehamilan jukan, obat,
pemeriksaan antenatal pada saat tindakan
ditemukan lain oleh
kondisi siapa?
kronis
3.12 Perdarahan jalan lahir
3.13 Hemoglobin <8gr%
3.14 Letak lintang pada usia
kehamilan >32 minggu
3.15 Letak sungsang pada
Primigravida
3.16 Kehamilan ganda
3.17 Perkiraan janin besar
3.18 Edema muka/tangan
3.19 Tekanan darah sistolik
>140 mmHg, Diastolik >90
mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis,
sebutkan
3.22 Lain-lain, sebutkan

5. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum Ya
melahirkan
4.2 Perdarahan yang banyak
setelah melahirkan
4.3 Retensio/sisa plasenta
4.4 Atonia uteri (tidak merasa
mulas setelah ari-ari
dilahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir
 4.6 Partus macet/kelainan letak
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
4.8 Kejang-kejang karena
eklamsi
4.9 Penyakit lain
6. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 4/7/2017
5.2 Waktu persalinan Sc jam 14.30 wib selesai jam 15.15 wib
5.3 Berapa jam ibu merasa perut Tanggal 26/6/2017 keluar blood shym (+)
mulas (lama dan teratur) mules
sampai melahirkan?
5.4 Pada waktu bersalin apa yang
keluar dahulu
5.6 Cara persalinan Seksio sesarea
5.7 Tempat persalinan Rumah sakit
5.8 Penolong persalinan SpOG
5.9 Jika ibu meninggal sebelum Tidak sesuai
melhirkan, berapa menit ibu
merasa perut mulas (lama dan
teratur)sampai kemudian
meninggal?
5.10 Adakah perdarahan banyak Tidak tahu
pada ibu sebelum meninggal?
5.11 Bila ada
5.12 Apakah ari-ari sudah
dilahirkan?
5.13 Panas tinggi Tidak
5.14 Keluar cairan berbau Tidak
5.15 Nyeri ulu hati, pandangan Tidak
kabur, sakit kepala hebat,
tekanan darah tinggi
5.16 Kejng-kejang (karena Tidak
eklamsi)
5.17 Kesadaran menurun Tidak
5.18 Keluar ari-ari sebelum Ya
melahirkan (lebih dari 6 jam
sebelum melahirkan)
5.19 Lain-lain, sebutkan

7. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
NB: keluarga mengatakn jam 16.00 wib pasien masih sadar dan komunikasi dengan
suami, kurang lebih 15 menit suami mengatakan pasien terlihat sesak nafas, jam 01.00
wib suami dibangunkan kalo pasien kritis dan pasien dinyatakan meninggal jam 04.45
wib
INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. tempat/orang yang Keluarga
dihubungi/ dicari
b. siapa yang menemani? Keluarga
c. Kapan mencari pertolongan Tanggal 2/7/2017
tsb? Jam 21.00 wib
d. Dimana pertolongan tsb Rumah sakit
diberikan?
e. Jarak ketempat rujukan 1 Km
f. Kapan penolong sampai ke 2/7/2017
tempat ibu, atau ibu sampai
ketempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai
mendapat pertolongan sejak
tiba di tempat tsb
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan., apa alasanya?
i. Pertolongan yang dilakukan :
(catat semua tindakan yang
diberikan termasuk obat dan
tindakan lain)
j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang dilakukan
Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/ kepada siapa ?
Proses perjalan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)
7. RIWAYAT OBSTETRI TERPADU
No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2-7.13, isikan dengan
TIDAK SESUAI
7.1 Pernah ada riwayat kematian Tidak sesuai
perinatal
7.2 Jumlah perslainan Tidak sesuai
sebelumnya
7.2 Jarak dengan kehamilan Tidak sesuai
terakhir
Riwayat komplikasi pada kehamilan/ persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum Tidak sesuai
melahirkan
7.5 Perdarahan yang banyak Tidak sesuai
setelah melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta Tidak sesuai
7.7 Atonia uteri (tidak meras Tidak sesuai
mulas setelah ari-ari
dilahirkan)
7.8 Robekan jalan lahir Tidak sesuai
7.9 Partus macet/kelainan letak Tidak sesuai
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Tidak sesuai
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena Tidak sesuai
eklamsi
7.12 Operasi sesar Tidak sesuai
7.13 Perkiraan janin besar Tidak sesuai
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga/Masyarakat Terlambat mencari Tidak
bantuan
Menolak pengobatan Tidak
atau dirawat
Status sosial ekonomi Cukup
Sistem dimasyarakat Tidak
(SIAGA, DASOLIN,
Desa, Siaga, RW
siaga, P4K)
Kondisi lain yang Tidak ada
relevaan (mis.
Kehamilan tidak
diinginkan, kekerasan
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien Baik
dengan keluarga,
 masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga Baik
dengan masyarakat
dan petugas
kesehatan
Kepercayaan Tidak ada
tradisional
Sitem Logistik (Transportasi, Tidak tersedianya Tidak
Komunikasi,Akses transportasi dari
(jarak,Budaya,Sosial,Ekonomi)) rumah ke fasilitas
kesehatan
Tidak tersedianya Tidak
transportasi antar
fasilitas kesehatan
Gangguan Tidak
komunikasi antara
fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit Tidak
dijangkau
Tidak tersedianya Tidak
biaya untuk
perslainan/rujukan
Fasilitas (termasuk fungsinya Kurangnya fasilitas, Tidak
fasilitas) peralatan atau bahan
yang diperlukan
(termasuk
ketersediaan darah)
Maslah tenaga kesehatan Kurangnya sumber Tidak
(termasuk fungsinya petugas) daya manusia
Administrasi Kesulitan dalam Tidak
pengurusan Surat
Keterangan Tidak
Mampu atauaskes
terhadap
jamkesmas/Jamkesda

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama Nur Hidayah Eni Santi
Jabatan Bidan Desa
Telepon 08155612613 Fax
Tanggal 6/7/2017 Tanda tangan