No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Tn. Sunandar / Suami

1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Ny. Ella susanti
2.2 Umur Ibu 34 tahun

2.3 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

2.4 Pendidikan D2
2.5 Berapa lama ibu 2 tahun
sekolah
2.6 Nama Suami Tn. Sunandar

2.7 Umur Suami 32 tahun

2.8 Pekerjaan Swasta

2.9 Pendidikan S1
suami

2.10 Berapa lama 5 tahun

suami ibu sekolah

2.11 Alamat Desa/Kelurahan: batu kajang

RT/RW: Rt 031
Kecamatan: Batu Sopang
2.12 Kepemilikan Rumah sendiri
rumah

2.13 Lantai rumah Bukan tanah

2.14 Dinding rumah tembok

2.15 Listrik Ya

2.16 Telepon Ya

2.17 Stiker P4K Ya

2.18 Jarak rumah ± 73 km

dengan RS
terdekat

Hal 1 dari 10 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
2.19 Bisa ditempuh 90 menit
dalam
2.20 Jarak rumah 3 km
dengan Bidan
atau Puskesmas
terdekat
2.21 Bisa ditempuh 5 menit
dalam

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 12/12/2021
3.2 Waktu kematian 04.00 WITA

3.3 Waktu/periode kematian Sesudah melahirkan

3.4 Usia kehamilan 36 minggu

3.5 GPA G3P2A0
3.6 Tempat kematian Rumah sakit restu ibu

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat Ya
asuhan antenatal
3.8 Bila Ya, dimana? Puskesmas

3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis

antenatal 2. Bidan

3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I : 3 kali

2. Trimester II : 3 kali
3. Trimester III : 1 kali
Total: 7 kali

3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit

yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain

Hal 2 dari 10 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

pada saat oleh siapa?

ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir Ya
3.13 Hemoglobin < 8 g % Tidak
3.14 Letak lintang pada usia Tidak
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada Tidak
primigravida
3.16 Kehamilan ganda Tidak
3.17 Perkiraan janin besar Tidak
3.18 Edema muka/tangan Tidak
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 Tidak
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak Tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan: Hipertensi
3.22 Lain-lain, sebutkan: Tidak Ada

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan Ya

4.2 Perdarahan yang banyak setelah Ya

melahirkan

4.3 Retensio/sisa plasenta Ya

4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak tahu

setelah ari-ari dilahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir Tidak

4.6 Partus macet/kelainan letak Tidak

4.7 Pre-eklamsi (Nyeri Tidak

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak
4.9 Penyakit lain

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 11 / 12/ 2021

Hal 3 dari 10 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No

5.2 Waktu persalinan

20.00
5.3 Berapa jam ibu merasa perut mulas Tidak tahu/Tidak ada informasi
(lama dan teratur) sampai
melahirkan?
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang Tidak tahu
keluar dahulu
5.5 Cara persalinan Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan RS restu ibu

5.7 Penolong persalinan SpOG

5.8 Jika ibu meninggal sebelum Tidak tahu/Tidak ada informasi
melahirkan, berapa menit ibu
merasa perut mulas (lama dan
teratur) sampai kemudian
meninggal?
5.9 Adakah perdarahan banyak pada Ya
ibu sebelum meninggal?
5.10 Bila ada

5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? Ya

5.12 Panas tinggi Tidak ada

5.13 Keluar cairan berbau Tidak ada
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) Tidak ada
5.16 Kesadaran menurun Ya

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan Tidak tahu

(lebih dari 6 jam sebelum
melahirkan)
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( √ ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 4 dari 10 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Te
Pertama Kedua Ketiga Ke
a. Tempat/orang yang Klinik
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani? Suami
c. Kapan mencari Tanggal: 10 /
pertolongan tsb? 12/2021
jam : 23,10
d. Dimana pertolongan tsb Klinik
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan 3 km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal: 11/ Tanggal:________ Ta
tempat ibu, atau ibu sampai 12/2021 jam _____ jam
ke tempat penolong? jam : 23.30
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam __
mendapat pertolongan sejak Segera _________ menit _________ menit __
tiba di tempat tsb?

h. Jika pertolongan terlambat

diberikan, apa alasannya?

Hal 5 dari 10 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Te

Pertama Kedua Ketiga Ke
i. Pertolongan yang Tidak Tahu
dilakukan: (catat
semua tindakan
yang diberikan
termasuk obat dan
tindakan lain)

j. Kesimpulan hasil Tidak Tahu

pertolongan yang dilakukan

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?

____________________
- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada),
contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)
Kronologi kejadian :
Pada tanggal 10 des 2021 pukul 23.00 pasien keluar darah lumayan banyak
dirumah warna merah
Pada tanggal 10 des 2021 pukul 23.10 pasien diantar ke klinik kusuma oleh
suami . sekitar pukul 23.30 pasien tiba di klinik dan di observasi
perdarahannya. Karena perdarahan masih keluar , dokter klinik menyarankan
untuk dirujuk ke RSPS dan pasien setuju .

Hal 6 dari 10 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Pada tanggal 11 des 2021 pukul 01.00 pasien dirujuk ke RSPS dan tiba sekitar
pukul 02.30 di RSPS untuk dilakukan tindakan selanjutnya. Selama di rsps
perdarahan sudah sedikit keluar.
Pada tanggal 11 des 2021 pukul 09.00 dokter RSPS mengatakan untuk
dilakukan tindakan SC dan suami meminta untuk diRUJUK ke RS BPP. Pukul
10.00 pasien dirujuk ke Rumah Sakit Restu Ibu.
pada tanggal 11 des 2021 pukul 15.00 pasien tiba di Rumah Sakit Restu ibu
untuk dilakukan tindakan selanjutnya.

Pada tanggal 11 des 2021 pukul 20.00 pasien dilakukan tindakan SC dengan
Bb bayi lahir 2800 gram dan dalam kondisi sehat.
Pada tanggal 11 des 2021 pukul 18.30 keluarga diminta ke PMI untuk
mengambil 2 kantong darah
Pada tanggal 11 des 2021 pukul 20.00 pasien dilakukan tindakan SC
Pada tanggal 11 des 2021 pukul 21.00 keluarga diminta ke PMI untuk
mengambil 2 kantong darah
Pada tanggal 11 des 2021 pukul 22.00 keluarga diminta ke PMI untuk
mengambil 3 kantong darah dan keluarga diberitahu dokter bahwa
perdarahan kembali keluar karena ada perlengketan placenta.
Pada tanggal 11 des 2021 pukul 23.00 pasien masuk ICU karena kondisi
mulai tidak stabil
Pada tanggal 12 des 2021 pukul 04.00 pasien dinyatakan meninggal
Pengakuan suami pasien riwayat SC 2X sebelumnya karena panggul sempit
dan berdasrkan pernytaan dokter rumah sakit restu ibu bahwa posisi ari-ari
ada dibawah .
Di kehamilan 8 bulan ke atas pasien pernah mengeluh pernah keluar darah
sedikit.
Teakhir kontak dengan tenaga kesehatan tanggal 04 des 2021 ( USG dengan
SPOG)

Riwayat ANC :
12/6 2021 : TD 110/80, 65,6 Kg, UK 7-8 mgg
12/6 2021 : TD 114/79, 64 Kg, UK 9 mgg, ball (+)
14/7 2021 : TD 114/80, 64,4 Kg, UK 12-13 mgg, TFU 1 jr atas symp ,ball (+)

Hal 7 dari 10 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

18/8 2021 : TD 117/76, 68,7 Kg, UK 17-18 mgg, TFU 1 jr bawah pst ,ball (+)
11/9 2021 : TD 120/74, 71,8 Kg, UK 21-22 mgg, TFU 14 cm , puka kep,DJJ
148x/m
07/10 2021 : TD 120/68, 73 Kg, UK 24-25 mgg, TFU 23 cm , puka kep,DJJ
140x/m
01/12 2021 : TD 135/82, 77,2 Kg, UK 33-34 mgg, TFU 33 cm , puk1 kep,DJJ
139x/m

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat Tidak
kematian perinatal

7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: 2

sebelumnya 2. Lahir mati: 0
3. Keguguran termasuk ektopik: 0

7.3 Jarak dengan

kehamilan terakhir
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan Tidak

7.5 Perdarahan yang banyak setelah Tidak

melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta Tidak

7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Tidak

setelah ari-ari dilahirkan)
7.8 Robekan jalan lahir Tidak

7.9 Partus macet/kelainan letak Tidak

7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Tidak

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi Tidak

Hal 8 dari 10 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No

7.12 Operasi sesar Ya

7.13 Perkiraan janin besar Tidak

7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan Tidak
Keluarga/
Masyarakat
Menolak pengobatan atau Tidak
dirawat
Status sosial ekonomi Baik

Sistem di masyarakat Ada

(SIAGA, DASOLIN, Desa
Siaga, RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang relevan Tidak ada
(mis. Kehamilan tidak
diinginkan, kekerasan
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan Baik
keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga Baik
dengan masyarakat dan
petugas kesehatan
Kepercayaan tradisional Tidak ada

Sistem Logistik Tidak tersedianya Tidak

(Transportasi, transportasi dari rumah ke
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya Tidak
transportasi antar fasilitas
kesehatan
Gangguan komunikasi Tidak
antar fasilitas kesehatan

Hal 9 dari 10 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Lokasi fasilitas sulit
dijangkau Tidak
Tidak tersedianya biaya
untuk persalinan/rujukan Tidak
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, Tidak
berfungsinya peralatan atau bahan yang
fasilitas) diperlukan (termasuk
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya Tidak
kesehatan (termasuk manusia
berfungsinya
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam Tidak
pengurusan Surat
Keterangan Tidak Mampu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama FEBRIYANI A.Md Keb

(tuliskan)
Jabatan BIDAN

Telepon 085210972121 Fax

Tanggal 18-01-2020 Tanda tangan:

Hal 10 dari 10 versi 16.01.10 RAHASIA