KEMENTRIAN KESEHATAN

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL

(OVM)

Petunjuk umum
1. Isilah jawaban pada kolom yang disediakan.
2. Penting: Usahakan untuk mendapatkan semua informasi dari orang-orang
yang Anda anggap paling mengetahui terjadinya kematian, misalnya dukun,
suami, mertua, orang tua. Ada kemungkinan informasi harus diperoleh lebih
dari satu orang.

1. Identitas responden

No Pertanyaan Keterangan
1.1 Nama/Hubungan

1.2 Nama/Hubungan

* Bila perlu responden dapat lebih dari dua orang

2. Identitas Ibu dan Suami

No Pertanyaan Keterangan
2.1 Nama Ibu

2.2 Umur Ibu

2.3 Pekerjaan

2.4 Pendidikan

2.5 Berapa lama ibu sekolah

2.6 Nama Suami

2.7 Umur Suami

2.8 Pekerjaan

2.9 Pendidikan

2.10 Berapa lama suami ibu sekolah

2.11 Alamat

2.12 Kepemilikan rumah

2.13 Lantai rumah

2.14 Dinding rumah

2.15 Listrik

Hal 1 dari 6 versi 24.05.10 Pedoman OVM

No Pertanyaan Keterangan

2.16 Telepon

2.17 Stiker P4K

2.18 Jarak rumah dengan RS terdekat

2.19 Bisa ditempuh dalam

2.20 Jarak rumah dengan Bidan atau

Puskesmas terdekat
2.21 Bisa ditempuh dalam

3. OTOPSI VERBAL

3A. INFORMASI KEMATIAN

No Pertanyaan Keterangan
3.1 Tanggal kematian

3.2 Waktu kematian

3.3 Waktu/periode kematian

3.4 Usia kehamilan

3.5 Gravida, Paritas, Abortus

3.6 Tempat kematian

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No Pertanyaan Keterangan
3.7 Apakah ibu mendapat asuhan
antenatal
3.8 Bila Ya, dimana?

3.9 Pemberi asuhan antenatal

3.10 Jumlah pemeriksaan

3.11 Pelayanan antenatal yang

diterima

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Hal 2 dari 6 versi 24.05.10 Pedoman OVM

Kondisi risiko yang ditemukan pada saat Keterangan
pemeriksaan antenatal
3.12 Perdarahan jalan lahir

3.13 Hemoglobin < 8 g %

3.14 Letak lintang pada usia kehamilan > 32

minggu
3.15 Letak sungsang pada primigravida

3.16 Kehamilan ganda

3.17 Perkiraan janin besar

3.18 Edema muka/tangan

3.19 Tekanan darah Sisitolik >140 mmHg,

Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak hilang

3.21 Penyakit kronis, sebutkan:

3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No Pertanyaan Keterangan
4.1 Perdarahan yang banyak
sebelum melahirkan
4.2 Perdarahan yang banyak setelah
melahirkan
4.3 Retensio/sisa plasenta

4.4 Atonia uteri (tidak merasakan

mulas setelah ari-ari dilahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir

4.6 Partus macet/kelainan letak

4.7 Pre-eklamsi (Nyeri

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi

4.9 Penyakit lain

5. RIWAYAT PERSALINAN

Pastikan Anda mendapatkan keterangan dari orang yang paling mengetahui

riwayat persalinan/kematian pasien.

Hal 3 dari 6 versi 24.05.10 Pedoman OVM

No Pertanyaan Keterangan
5.1 Tanggal persalinan

5.2 Waktu persalinan

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (kuat dan teratur) sampai
melahirkan?
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang
keluar dahulu

5.5 Cara persalinan

5.6 Tempat persalinan

5.7 Penolong persalinan

5.8 Jika ibu meninggal sebelum

melahirkan, berapa jam ibu
merasa perut mulas (kuat dan
teratur) sampai melahirkan
kemudian meninggal?
5.9 Adakah perdarahan banyak pada
ibu?
5.10 Bila ada

5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan?

Pertanyaan 5.12 – 5.17

5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN

Isikan jawaban sesuai dengan pilihan yang ada. Bila jawaban YA, maka isikan pertanyaan
pada bagian informasi rujukan

INFORMASI RUJUKAN
Pertanyaan berikut adalah untuk mengetahui kemana saja pasien pergi mencari
pertolongan sebelum meninggal (atau sebelum komplikasi menjadi parah). Untuk
memudahkan bertanya, pertanyaan bisa dimulai dari penolong yang terakhir. Untuk
masing-masing penolong, tanyakan sampai selesai kemudian ke penolong berikutnya,
demikian seterusnya. Jika Ibu tidak mencari pertolongan, maka lanjutkan ke pertanyaan
pada bagian selanjutnya.

Pertanyaan Keterangan
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari pertolongan tsb?

d. Dimana pertolongan tsb diberikan?

e. Jarak ke tempat rujukan

Hal 4 dari 6 versi 24.05.10 Pedoman OVM

 Pertanyaan Keterangan
f. Kapan penolong sampai ke tempat
ibu, atau ibu sampai ke tempat
penolong?
g. Berapa lama ibu mulai mendapat
pertolongan sejak tiba di tempat tsb?

h. Jika pertolongan terlambat diberikan,

apa alasannya?
i. Pertolongan yang dilakukan: (catat
semua tindakan yang diberikan
termasuk obat dan tindakan lain)
j. Kesimpulan hasil pertolongan yang
diberikan

Selanjutnya ulangi pertanyaan diatas untuk orang/tempat kedua. Bila kemudian dirujuk
lagi ulangi pertanyaan diatas untuk orang/tempat ketiga. Bila dirujuk lebih dari 5 tempat,
lengkapi informasinya.

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No Pertanyaan Keterangan
Note: Jika kehamilan ibu adalah yang pertama maka isikan dengan pilihan Tidak Sesuai (8)
pada pertanyaan di bagian ini. Lanjutkan ke pertanyaan pada bagian selanjutnya.
7.1 Pernah ada riwayat kematian
perinatal
7.2 Jumlah persalinan sebelumnya

7.3 Jarak dengan kehamilan terakhir

Riwayat Komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya

7.4 Perdarahan yang banyak
sebelum melahirkan
7.5 Perdarahan yang banyak setelah
melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta

7.7 Atonia uteri (tidak merasakan

mulas setelah ari-ari dilahirkan)
7.8 Robekan jalan lahir

7.9 Partus macet/kelainan letak

7.10 Pre-eklamsi (Nyeri

kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi

7.12 Operasi sesar

7.13 Perkiraan janin besar

7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Hal 5 dari 6 versi 24.05.10 Pedoman OVM

Apakah masalah berikut ditemui?
Pertanyaan Keterangan
Personal/Keluarga/Masyarakat

Status sosial ekonomi

Sistem di masyarakat

Kondisi lain yang relevan

Hubungan pasien dengan

keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga dengan
masyarakat dan petugas
kesehatan
Kepercayaan tradisional

Sistem logistik (Transportasi,

Komunikasi, Akses (Jarak,
Budaya, Sosial ekonomi)
Fasilitas (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Masalah tenaga kesehatan
(termasuk berfungsinya
petugas)
Administrasi

9. KESIMPULAN

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Hal 6 dari 6 versi 24.05.10 Pedoman OVM