No.

Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI

NON MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama / Hubungan MUJI HARTO / SUAMI
Nama / Hubungan -
1.2.

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
Nama Ibu JURIAH
2.1.
Umur Ibu 23 Tahun
2.2.
Pekerjaan IRT
2.3.
Pendidikan SMP
2.4.
Berapa lama ibu sekolah 9 Tahun
2.5.
Nama Suami MUJI HARTO
2.6.
Umur Suami 26 tahun
2.7.
Pekerjaan Buruh Harian Lepas
2.8.
Pendidikan suami Tidak Sekolah
2.9.
Berapa lama suami ibu sekolah - Tahun
2.10.
Dusun Wates Desa Jatisura
Alamat RT/RW. 02 / 11
2.11.
Kecamatan Jatiwangi
Kepemilikan rumah Rumah Keluarga
2.12.
Lantai Rumah Keramik
2.13.
Dinding Rumah Tembok
2.14.
Listrik Ya
2.15.
Telepon Ya
2.16.
Stiker P4K Ya
2.17.
Jarak rumah dengan RS terdekat 5 Km
2.18.
Bisa ditempuh dalam + 30 40 Menit
2.19.
Jarak rumah dengan Bidan atau
2.20. Puskesmas terdekat 500 Meter

Bisa ditempuh dalam + 10 15 Menit

2.21.
Hal : 1 versi 21.11.09 RAHASIA
 No. Kasus

OTOPSI VERBAL

3A. INFORMASI KEMATIAN

No
3.1 Tanggal kematian 19 / 11 / 2015 hh / bb / tt
3.2 Waktu kematian 06.30 Jam / menit
3.3 Waktu / periode kematian Sesudah melahirkan
3.4 Usia kehamilan 9 bulan
3.5 GPA G2 Po Ao
3.6 Tempat Kematian RS

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No

3.7 Apakah ibu mendapat asuhan Ya

antenatal

3.8 BPM
Bila Ya, dimana ?

Dokter Spesialis
3.9 Pemberi asuhan antenatal Bidan
Trimester II 4 kali
3.10 Trimester III 5 kali
Jumlah pemeriksaan
Total 9 kali
1. Pencarian penyakitmengidentifikasi penyakit yang
dimiliki ibu
3.11 Pelayanan antenatal yang 2. Promosi kesehatan
diterima 3. Persiapan persalinan termasuk rencana persalinan
4. Persiapan kedaruratan

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia kehamilan Tindakan/rujukan
pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa pada saat obat, tindakan lain
ditemukan kondisi oleh siapa ?
risiko.
3.12. Perdarahan pada jalan lahir
3.13. Hemoglobin < 8 g
3.14. Letak lintang pada usia
kehamilan >32 minggu
3.15. Letak sungsang pada
primigravida
3.16. Kehamilan ganda
3.17. Perkiraan janin besar
3.18. Edema muka / tangan
3.19. Tekanan darah Sistolik>140
mmHg, Diastolik>90 mmHg
3.20. Sakit kepala yang tidak
hilang
3.21. Penyakit kronis, sebutkan
3.22. Lain-lain, sebutkan

Hal : 2 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Tidak
Perdarahan sebelum melahirkan

4.2 Perdarahan yang banyak setelah Tidak

melahirkan
4.3 Tidak
Retensio / sisa plasenta

4.4 Atonia uteri (tidak merasakan Tidak

mules setelah ari-ari dilahirkan)
4.5 Tidak
Robekan jalan lahir
4.6 Tidak
Partus macet/kelainan letak
Pre-eklamsi (Nyeri
4.7 Tidak
kepala/pandangan mata kabur/
tekanan darah tinggi
4.8 Tidak
Kejang-kejang karena eklamsi
4.9 Tidak ada
Penyakit lain

5. RIWAYAT PERSALINAN : 4 Lahir di DSOG

No

_10___ / _11____/ ___2015__ hh / bb / tt

5.1 Tanggal persalinan
____ / _____/ _____ hh / bb / tt

_2___ : ___00_ jam / mnt

5.2 Waktu persalinan
____ : ____ jam / mnt
Berapa jam ibu merasa perut
5.3 mulas (lama dan teratur) sampai _____5____ jam
melahirkan
Pada waktu bersalin, apa yang
5.4 Kepala
keluar dahulu
5.5. Cara persalinan Vakum / forsep
5.6 Tempat persalinan Lainnya RB
5.7 Penolong persalinan SpOG
Jika Ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit Ibu
5.8 merasa perut mulas (lama dan _______ jam
teratur) sampai kemudian
meninggal?
5.9 Adalah perdarahan banyak pada Tidak
Ibu sebelum meninggal
5.10 Bila ada

Hal : 3 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

No

5.11 Apakah ada ari-ari sudah Ya

dilahirkan
5.12 Tidak
Panas tinggi
5.13 Tidak
Keluar cairan berbau
Nyeri ulu hati, pandangan kabur,
5.14 Tidak
sakit kepala hebat, tekanan darah
tinggi
5.15 Tidak
Kejang-kejang (karena eklamsi)
5.16 Tidak
Kesadaran menurun
Keluar air-air sebelum
5.17 Ya
melahirkan (lebih dari 6 jam
sebelum melahirkan)
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN

Pada saat persalinan / kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat / mencari pertolongan ?
( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal : 4 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 7.13, isikan dengan TIDAK
SESUAI
Pernah ada riwayat kematian TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
7.1 perinatal

Jumlah persalinan sebelumnya

7.2 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Jarak dengan kehamilan terakhir
7.3 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Riwayat komplikasi pada kehamilan / persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Perdarahan yang banyak setelah
7.5 melahirkan TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Retensio / sisa plasenta
7.6 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Atonia uteri (tidak merasakan
7.7 mulas setelah ari-ari dilahirkan) TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Robekan jalan lahir
7.8 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Partus macet / kelainan letak
7.9 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Pre-eklamsi (Nyeri kepala /
7.10 pandangan mata kabur / tekanan TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
darah tinggi).
Kejang-kejang karena eklamsi
7.11 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Operasi sesar
7.12 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Perkiraan janin besar
7.13 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)
Lain-lain sebutkan
7.14 TIDAK SESUAI (Hamil pertama kali)

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui ?

Sistem Contoh Penjelasan
Personal / keluarga / Terlambat mencari bantuan Tidak
Masyarakat
Menolak pengobatan atau di Ya Setelah diperiksa SPD
rawat
Status sosial ekonomi Rendah
Sistem di masyarakat (SIAGA, Ada
DASOLIN, Desa Siaga, RW
Siaga, P4K).
Kondisi lain yang relevan (mis, Tidak ada
kehamilan tidak diinginkan,
kekerasan dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan Baik
keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan.
Hubungan keluarga dengan Baik
masyarakat dan petugas
kesehatan.
Kepercayaan tradisional Ada TDK TIDUR SIANG
Hal : 5 versi 21.11.09 RAHASIA
 No. Kasus

Tdk ada makn minum

mlm hari
Sistem logistik Tidak tersedianya transportasi Tidak
(Transportasi, dari rumah ke fasilitas
komunikasi, Akses/ kesehatan.
jarak, budaya, sosial
ekonomi).
Tidak tersedianya transportasi Tidak
antar fasilitas kesehatan
Gangguan komunikasi antar Tidak
fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit dijangkau Tidak
Tidak tersedianya biaya untuk Tidak
persalinan/rujukan
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, peralatan Tidak
berfungsinya fasilitas) atau bahan yang diperlukan
(termasuk ketersediaan darah).
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya Tidak
kesehatan (termasuk manusia.
berfungsinya petugas).
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Tidak
Surat Keterangan Tidak
Mampu atau akses terhadap
Jamkesmas / Jamkesda.

9. KESIMPULAN

Sebab kematian maternal adalah : Cardiomyopatia post partum

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH

Nama
(tuliskan) Dr.Eman Sutaman

Jabatan Dokter Fungsional

0811201459 Fax
Telepon

24-11-2015 Tanda tangan

Tanggal

Hal : 6 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

Hal : 7 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

INFORMASI RUJUKAN

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat / orang yang Bidan Dr. IING DSOG Dr. IING DSOG Dr. Irwan DSPD RS. Cideres
dihubungi/dicari ?
b. Siapa yang menemani ? Keluarganya Keluarganya Keluarganya Keluarganya Keluarganya
c. Kapan mencari Tanggal 09-11-2015 Tanggal 09-11-2015 Tanggal 18-11-2015 Tanggal 18-11-2015 Tanggal 18-11-2015
pertolongan tersebut ? Jam : 12.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 15.00 WIB Jam 16.30 WIB Jam 22.00 WIB
d. Dimana pertolongan Dirumah Pasien Dr. IING DSOG Dr. IING DSOG Dr.irwan Rs cideres
tersebut diberikan ?
e. Jarak ke tempat rujukan? 500 meter 5 Km 5 Km 5 Km 5 Km
f. Kapan penolong sampai Tanggal 09-11-2015 Tanggal 09-11-2015 Tanggal 18-11-2015 Tanggal 18-11-2015 Tanggal 18-11-2015
ke tempat ibu, atau ibu Jam : 12.10 WIB Jam 17.00 WIB Jam 16.00 WIB Jam 17.00 WIB Jam 22.30 WIB
sampai ke tempat
penolong ?
g. Berapa lama ibu mulai 12.00 Jam
mendapat pertolongan
sejak tiba ditempat
tersebut ?
h. Jika pertolongan
terlambat diberikan, apa
alasannya

Hal : 8 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

INFORMASI RUJUKAN

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
i. Pertolongan yang TD 120/80 mmhg Pasien ditolong persalinan - - EKG + Tindakan RSU Cideres
dilakukan : (catat semua Grav 41 mog oleh Dr. IING DSOG - Thy / kami tidak tahu apa kami tidak tahu pasien
tindakan yang diberikan Tgl 10-11-2015 yang diberikan obat oleh masuk ICU
TFU 33 cm, let lep
termasuk obat dan
Djj 140 x/mnt Jam 05.05 WIB Dr. Irwan DSPD
tindakan lain)
PD tidak ada Bayi lahir dengan vacum +

Ketuban (-) merembes induksi

berwarna jernih tidak ada
tanda-tanda persalinan
Thry/tidak diberikan

j. Kesimpulan hasil Dianjurkan ke Dokter Bayi dan Ibu sehat 2 Jam Di Rujuk ke Pasien dinyatakan gagal Masuk ICU Tgl 19-11-15
pertolongan yang Pasca persalinan pulang Dr. Irwan DSPD jantung harus dirawat Jam 06.00 WIB
dilakukan Jam 10.00 WIB Pasien meninggal

Hal : 9 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa ?

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

- Tanggal 09-11-2015 Jam 10.00 WIB Pasien menghubungi bidan ingin di periksa, Bidan datang jam 12.00 WIB, setelah bidan datang Ibu menyatakan sudah keluar
air-air, sejam jam 05.00 WIB, tidak ada mules dan tidak ada lendir darah. Setelah diperiksa oleh Bidan
TD 120 / 80 mmHg, Grav 41 mog, TFU 33 cm, let kep, Djj 140 x/mnt, PD tidak ada, Pembukaan, Atr Ketuban (-) merembes berwarna jernih tidak ada tanda-tanda
persalinan Therapy tidak diberikan, bidan menganjurkan supaya ke Dokter, diberi surat rujukan tidak didampingi oleh bidan.
- Tanggal 09-11-2015 Jam 15.00 WIB Pasien berangkat ke DSOG dengan membawa surat rujukan.
Hasil pemeriksaan dokter, air ketuban cukup, pasien harus segera dilahirkan, dokter menganjurkan pasien untuk melahirkan dimana, akhirnya melahirkan di dokter
- Tanggal 10-11-2015 Jam 05.05 WIBLahir dengan Vacum+ induksi, jenis kelamin laki-laki BB 3 kg, PB 48 cm, Ibu dan bayi sehat, 2 jam Post Partum
Pasien pulang sekitar jam 10.00 WIB.
- PNC 3 x
- PNC I : 11-112015 di rumah pasein, keluhan (-), TD 120/80, nadi 86, resp 20, suhu 36,5 C, tfu 2 jari bawah pusar, kontraksi bayi perdarahan 50 cc, locheak lubra,
BAB (-), BAK (+), IMD (+),pemberian obat lanjutkan dari dokter, nasihat istirahat yang cukup dan perawatan BBL
- PNC II : 13-11-2015 di rumah Pasien, Keluhan kaki bengkak, TD 120/80, nadi 82, suhu 36, resp 20, tfu 3 jari bawah pusar kontraksi baik , perdarahan 30 cc,
locheak serosa, BAB (+), BAK (+), IMD (+) therapi lanjutkan dari dokter, nasihat makananbergizi dan periksa HB, protein urine ke PKM(Tp pasien tdk berangkat)
- PNC III : 16-11-2015 di rumah pasien, masih ada udema kaki, TD 130/80, nadi 84, resp 24, suhu 36 C, tfu tidak teraba, kontraksi baik, perdarahan (-), Locheak
serosa, hasil hecting bagus, BAB (+), BAK (+), nasihat: periksa Protein urine, HB serta konsul dsog, pasein tidak berangkat dengan alasan sekalianmengikuti jadwal
kontrol hari rabu tanggal 18-11-2015.
- Tgl 18-11-2015 jam 15.00pasien kontrol ke dsog pasien sempat telepon ke bdn bahwa sedang kontrol ke dsog ada keluhan bengkak di kaki batuk dan sesak sesak
kemarin sore saat paginya sebelum ke dsog ada acara hajat selamatan ngarukus di rmh pasien. Sehingga setelah datang ke dsog dianjurkan ke dokter peny dalam,

Hal : 10 versi 21.11.09 RAHASIA

 No. Kasus

dari dokter dalam di diagnosa gagal jantung (dianjurkan dirawat) pasien menolak.diberi obat dari dokter dalm setelah sampai dirumah pasien minum obat tak lama
kemudian pasien semakin sesak, jam 22.00 wib pasien dibawa ke rs cideresselama perjalanan pasien masih sadar.
- Sampai di RSUD Cideres pasein masuk ICU, tanggal 19-11-2015 jam 06.30 keluarga pasein menghubungi keluarga di rumah bahwa pasein sudah meningggal, pada
saat itu bidan sedang memandikan bayi di rumah pasein.

Hal : 11 versi 21.11.09 RAHASIA