No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan /
Wahyudin / Suami
1.2 Nama/Hubungan /

IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No IDENTITAS IBU
2.1 Nama Ibu Ny. Ana Rosmiana
2.2 Umur Ibu ____39____ tahun

2.3 Pekerjaan Mengurus rumah tangga

2.4 Pendidikan Tidak Sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA √
Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu _____12_____ tahun
sekolah
2.5. Satatus Menikah (Isi No.2.6 s/d 2.10 ) √
1 Pernikahan Tidak Menikah
Janda ( langsung ke no.2.11)
Tidak Tahu
2.7 Umur Suami
____41____ tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8 Pekerjaan Wiraswasta

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.9 Pendidikan Tidak Sekolah
suami Sekolah Dasar
SMP √
SMA
Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

Hal 1 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No IDENTITAS IBU

2.10 Berapa lama

suami ibu ____9______ tahun
sekolah 88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.11 Alamat Ibu Desa/Kelurahan: palumbonsari

RT/RW: 04/02
Kecamatan: karawang timur
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak √
9. Tidak Tahu
2.13 Lantai rumah Tanah
Bukan tanah√
2.14 Dinding rumah Tembok √
Bukan tembok
2.15 Listrik Ya (ada) √
Tidak
2.16 Telepon Ya (ada) √
Tidak
2.17 Stiker P4K Ya (ada)
Tidak √
2.18 Jarak rumah Ibu
dengan RS ____200_____ m
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh

dengan . _____5____ menit
…….dalam 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20 Jarak rumah Ibu
dengan Bidan _____200________ m
atau Puskesmas 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dengan ____5_____ menit
…….dalam 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No INFORMASI KEMATIAN
3.1 Tanggal kematian _06__/_04__/_2022__ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian _09__: 00___ jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu (saat)/periode kematian Hamil (Dalam Kehamilan)
Melahirkan (Saat Melahirkan)
Sesudah melahirkan √
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ___9___ bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA G3P2A0

Hal 2 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No INFORMASI KEMATIAN
3.6 Tempat kematian Rumah sendiri/keluarga
Rumah dukun
Polindes
Pustu
Rumah Bidan
Puskesmas
RS √
Dalam perjalanan ke fasilitas
Lainnya: ________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

( Bagian ini diisi bila ibu memeriksakan kehamilannya)
No RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN/KUNJUNGAN ANTENATAL
3.7 Apakah ibu mendapat Ya √
asuhan antenatal Tidak (Langsung ke No.4)
(selama hamil 9. Tidak tahu
diperiksa?)
3.8 Bila Ya, dimana? RS √
RB
PKM
Polindes
Posyandu
Bidan Praktek Swasta √
Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan Dokter spesialis √
antenatal Dokter umum
Bidan √
Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.1 Jumlah pemeriksaan Trimester I ___1___ kali
0 Trimester II ____4__ kali
Trimester III ___4___ kali
Total: ____9_____ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.1 Pelayanan antenatal Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit yang
1 yang diterima dimiliki ibu
Promosi kesehatan
Persiapan persalinan  termasuk rencana persalinan
Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Hal 3 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

( Bagian ini diisi bila ibu melakukan ANC dan Rekam Medik ANC ada ; beri
tanda V pada kolom yang sesuai dan isi...........................)

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
(Tidak pada saat oleh siapa?
Tahu) ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir √
3.13 Hemoglobin < 8 g % √
3.14 Letak lintang pada usia √
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada √
primigravida
3.16 Kehamilan ganda √
3.17 Perkiraan janin besar √
3.18 Edema muka/tangan √
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 √
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak √
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT PENYULIT/KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG ( Tidak perlu diisi bila ibu mengalami keguguran dan sejenisnya)

No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan Ya
(Perdarahan pada kehamilan) Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik atau
MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah Ya
melahirkan Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta Ya
Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu√
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Ya
setelah ari-ari dilahirkan) Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu√
4.5 Robekan jalan lahir Ya √
Tidak

Hal 4 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, MOLA
atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu

4.6 Partus macet/kelainan letak Ya

Tidak√
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, atau
MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri Ya
kepala/pandangan mata Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, atau
MOLA)
9. Tidak tahu√
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi Ya
Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik, atau
MOLA)
9. Tidak tahu√
4.9 Penyakit lain Malaria
TBC
Penyakit jantung
Anemia
Asma
Lainnya, sebutkan:

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN ( Diisi bila kematian ibu terjadi dalam

persalinan/Responden adalah penolong bersalin)
No RIWAYAT PERSALINAN
5.1 Tanggal persalinan __06_/__04_/__2022_ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi

5.2 Waktu persalinan
_07__: _00__ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut mulas

(lama dan teratur) sampai ___4___jam

Hal 5 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT PERSALINAN
melahirkan? 88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang Kepala √
keluar dahulu Kaki
Bokong
Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan Spontan/Normal √
Vakum/forsep
Ekstraksi Bokong
Versi ekstraksi
Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan Rumah sendiri/keluarga
Rumah dukun
Polindes
Pustu
Rumah Bidan
RS √
Dalam perjalanan ke fasilitas
Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan Dukun
Keluarga
Bidan
Dokter
SpOG √
Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan) √
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada Ya
ibu sebelum meninggal? Tidak √
Tidak tahu
5.10 Bila ada Sebelum melahirkan
Pada waktu melahirkan
Setelah melahirkan
Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)√
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? Ya √
(Saat ibu meninggal?) Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi Ya
Tidak√
9. Tidak tahu

Hal 6 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT PERSALINAN
5.13 Keluar cairan berbau Ya
Tidak √
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah Tidak√
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) Ya √
Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun Ya √
Tidak
9. Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan Ya

(lebih dari 6 jam sebelum Tidak√
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN ( Bagian ini diisi bila ibu dirujuk/Responden adalah perujuk)

Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu (dirujuk?) mendapat/mencari
pertolongan?
( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
( √ ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang BPM Ati RS DR
dihubungi/dicari DJOKOPRAMONO
b. Siapa yang menemani? Suami Suami
c. Kapan mencari Tanggal:_06/04/2022______ Tanggal:____06-04- Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? _ 2022____ jam _____ jam _____ jam _____
jam __03.00___ Jam _____05.00 WIB
d. Dimana pertolongan Tidak diberikan pertolongan Pasen segera di
tsb diberikan? hanya melalui Wa saja tangani di RS DR
dianjurkan langsung ke RS DJOKO, menurut
dengan alasan pasien kelurga setelah di
tersebut sudah dipesan oleh UGD masuk ke
dokter jika terasa sebelum Ruang bersalin
tanggal 7 april segera datang
langsung ke RS, pasien
langsung berangkat sendiri
bersama keluarga ke RS DR
DJOKO PRAMPNO
e. Jarak ke tempat _____800______ M __________3___ km _____________ km _____________ km _____________ km
rujukan
f. Kapan penolong Tanggal:_______ Tanggal:______06- Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
sampai ke tempat ibu, jam _____ 04-2022__ jam _____ jam _____ jam _____
atau ibu sampai ke Jam _____05.15Wib
tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam __4_______ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan _________ menit ____15_____ menit _________ menit _________ menit _________ menit
sejak tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan
terlambat diberikan, apa

Hal 8 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Kedua Ketiga Keempat Kelima
alasannya?
i. Pertolongan yang Pasien datang ke RS
dilakukan: (catat semua segera ditangani
tindakan yang diberikan dan mendapatkan
termasuk obat dan pertolongan, pasien
tindakan lain) segera di periksa
dan di infus ,
kemudian tidak
lama ibu ingin
mengedan dan
dilakukan
pertolongan
persalinan secara
pontan, bayi lahiir
sekitar jam 7.30
wib, pasien msh
tetap didampingi
tenaga kesehatan
dan diobservasi,
sekitar jam 09.00
keluurga di panggil
agar mendampini
kelurga dan pasien
tidak lama kejang
sebanyak 3x,
kemudian semua yg
ada diruangan
memberikan
tindakan, tapi
pasien tersebut

Hal 9 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Pertama Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Kedua Ketiga Keempat Kelima
tidak dapat
tertolong
j. Kesimpulan hasil Pasien lahir secara
pertolongan yang spontan dengan
dilakukan kejang kejang
sebanyak 3x dan
dinyatakan oleh Dr
meninggal dunia

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

Ibu Ny Ana Rosmiana usia 39 tahun, G3P2A0 hamil 36 minggu dengan keluhan mulas disertai keluaran lendir darah
Alamat : Pundong Rt 04 Rw 03 Kelurahan Palumbonsari, Kecamatan Karawang
Timur Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Kode Pos 41314
Pernikahan yang ke-1. Sudah 1 tahun menikah.
Pembiayaan : BPJS ( Rs. Djoko Pramono),
Riwayat obstetri:
Tahun 2006 lahir normal, jenis kelamin perempuan, bidan.
Tahun 2010 lahir normal, jenis kelamin perempuan, bidan
Tahun 2022, hamil ini

Riwayat ANC :
Trimester 1 (1kali)
Tanggal 5/10/2021 Periksa di BPM Bidan Ati, hasil pemeriksaan BB ; 54kg, Td: 110/80mmhg, usia kandungan 10minggu, tidak ada
kelainan, normal. Therapy : folavit

Trimester 2 (4 kali)
Periksa di BPM Ati

Hal 10 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Tanggal 5/11/2021 hasil pemeriksaan, BB : 55,5kg td : 100/70mmhg, tfu 3 jari atas simpisis, usia kehamilan 15 minggu, tidak ada
kelainan, normal. Therapy : B6 2x1, Fe 1x1
Tanggal 5/12/2021 hasil pemeriksaan, BB : 59kg td : 110/70mmhg, tfu 2 jari bawah pusat, usia kehamilan 19 minggu, tidak ada
kelainan, normal. Theraphy : Fe 1x1, Kalk 1x1
Tanggal 27/12/2021, periksa tripel eliminasi ke bidan desa, hasil HIV : NR, Sifilis : NR, HBSag : NR
Tanggal 5/1/2022 hasil pemeriksaan, BB : 60 kg td : 110/70mmhg, tfu 16 cm, usia kehamilan 23-24 minggu, tidak ada kelainan,
normal. Therapy : Fe 1x1, Kalk 2x1

Trimester 3 (4 kali)
Tanggal 5/2/2022 hasil pemeriksaan, BB : 63 kg td : 110/70mmhg, tfu 24 cm, usia kehamilan 28 minggu, tidak ada kelainan, normal.
Therapy : Fe 1x1, Kalk 2x1
Tanggal 5/3/2022 hasil pemeriksaan, BB : 64 kg td : 110/70mmhg, tfu 28 cm, usia kehamilan 31-32 minggu, tidak ada kelainan,
normal. Therapy : Fe 1x1, Kalk 2x1
Seminggu kemudia pasien mengeluh bengkak pada area tungkai ke PMB dan disarankan untuk ke dokter spesialis kandungan.
Tanggal 5/ 4/ 2022 pasien kembali ke PMB dan memberitahu hasil pemeriksaan di dokter SPOG, bahwa hal tersebut normal, hasil
pemeriksaan, BB: 70kg, td : 130/80mmhg, usia kehamilan 36 minggu.
Therapy : Fe 1x1, Kalk 2x1

Ibu tidak mengikuti kelas ibu hamil .

Tanggal 06 April 2022

Pukul 03.00 ibu mengeluh nyeri perut dan seperti keluar lendir, pasien menelepon BPM dan BPM menyarankan agar ke Rumah
Sakit sesuai intruksi SPOG karena ibu masih hamil 36 minggu.
Pukul 05.00 ibu dan suami pergi ke RS dengan menggunakan taxi online dan sampai pukul 05.30 wib.
05.30 wib, ibu sampai ke UGD Rs Djoko Pramono langsung di periksa dan ternyata sudah ada pembukaan 5cm, untuk tensi
petugas RS tidak memberitahu, pasien langsung di infus dan di observasi di ruang persalinan oleh bidan jaga.

Hal 11 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Sekitar Pukul 07.00 WIB, bayi lahir dengan proses spontan di tolong oleh SPOG, dengan jenis kelamin laki-laki BB : 2400gr, dalam
kondisi baik dan sehat.
Kondisi ibu baik, keluarga berkata jika menurut bidan jaga kondisi ibu dalam kondisi baik dan normal.
Sekitar pukul 08.00 wib, setelah proses persalinan selesai, dan ketika dokter SPOG sedang berbincang-bincang dengan pasien,
pasien tiba- tiba kejang dan langsung kritis.
Sekita pukul 09.00 pasien dinyatakan meninggal dunia.

_____

Hal 12 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU ( Bagian ini diisi bila kehamilan ini bukan
kehamilan pertama)
No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan Lahir hidup: ___2______
sebelumnya Lahir mati: _____0_____
Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir ___12_____ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya ( Kehamilan terakhir
sebelum kehamilan yang sekarang/ Responden adalah penolong bersalin)
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan Ya
Tidak√
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah Ya
melahirkan Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu√
7.6 Retensio/sisa plasenta Ya
Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu √
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas Ya
setelah ari-ari dilahirkan) Tidak
( Diagnosa atonia uteri sudah bisa 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
ditegakkan sejak anak lahir) 9. Tidak tahu √
7.8 Robekan jalan lahir Ya √
Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak Ya
Tidak √
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Ya
kepala/pandangan mata Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu √

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi Ya

Hal 13 dari 15 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
Tidak √
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar Ya
Tidak √
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar Ya
Tidak √
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS ( Responden orang terdekat dengan ibu)

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem (Masalah) Contoh (Jenis Masalah) Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan Ya
Keluarga/ Tidak√
Masyarakat 9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau Ya
dirawat Tidak√
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi Rendah
Cukup√
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada√
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan Ada
(mis. Kehamilan tidak Tidak ada√
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik√
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik√
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak ada√
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke Tidak√
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya Ya
transportasi antar fasilitas Tidak√
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi Ya
antar fasilitas kesehatan Tidak√

Hal 14 dari 15 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem (Masalah) Contoh (Jenis Masalah) Penjelasan

9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak√
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak√
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang Tidak√
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya Ya
kesehatan (termasuk manusia Tidak√
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam Ya
pengurusan Surat Tidak√
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : G3P2A0 Postpartum 2 jam dengan Eklampsi

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Hj. Awangsih, SST

(tuliskan)
Jabatan Bidan Koordinator

Telepon 0085691424993 Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 15 dari 15 versi 16.01.10 RAHASIA