KEMENTRIAN KESEHATAN

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL

(OVM)

Petunjuk umum
1. Isilah jawaban pada kolom yang disediakan.
2. Penting: Usahakan untuk mendapatkan semua informasi dari orang-orang
yang Anda anggap paling mengetahui terjadinya kematian, misalnya dukun,
suami, mertua, orang tua. Ada kemungkinan informasi harus diperoleh lebih
dari satu orang.

1. Identitas responden

No Pertanyaan Keterangan
1.1 Nama/Hubungan Isikan dengan nama dan hubungan dengan
ibu (almarhumah)
1.2 Nama/Hubungan Isikan dengan nama dan hubungan dengan
ibu (almarhumah)
* Bila perlu responden dapat lebih dari dua orang

2. Identitas Ibu dan Suami

No Pertanyaan Keterangan
2.1 Nama Ibu Isikan dengan nama lengkap ibu
2.2 Umur Ibu Isikan dalam tahun
2.3 Pekerjaan Isikan dengan pekerjaan ibu sehari-hari
2.4 Pendidikan Isikan dengan pendidikan ibu
2.5 Berapa lama ibu sekolah Isikan dengan jumlah tahun ibu bersekolah
2.6 Nama Suami Isikan dengan nama lengkap suami. Isi dengan
tidak sesuai jika ibu tidak menikah atau cerai.
2.7 Umur Suami Isikan dalam tahun. Isi dengan tidak sesuai jika
ibu tidak menikah atau cerai.
2.8 Pekerjaan Isikan dengan pekerjaan suami sehari-hari. Isi
dengan tidak sesuai jika ibu tidak menikah atau
cerai.
2.9 Pendidikan Isikan dengan pendidikan suami ibu. Isi dengan
tidak sesuai jika ibu tidak menikah atau cerai.
2.10 Berapa lama suami ibu sekolah Isikan dengan jumlah tahun suami ibu
bersekolah. Isi dengan tidak sesuai jika ibu tidak
menikah atau cerai.
2.11 Alamat Isikan dengan lengkap

Hal 1 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

No Pertanyaan Keterangan
2.12 Kepemilikan rumah Isikan sesuai dengan status kepemilikan rumah
tempat tinggal ibu
2.13 Lantai rumah Isikan sesuai dengan kondisi lantai rumah
tempat tinggal ibu
2.14 Dinding rumah Isikan sesuai dengan kondisi dinding rumah
tempat tinggal ibu
2.15 Listrik Apakah rumah tempat tinggal ibu memasang
listrik
2.16 Telepon Apakah rumah tempat tinggal ibu memiliki
saluran telepon atau handphone
2.17 Stiker P4K Apakah rumah tempat tinggal ibu sudah
ditempeli dengan stiker P4K
2.18 Jarak rumah dengan RS terdekat Isikan dalam km
2.19 Bisa ditempuh dalam Isikan dalam menit dan tuliskan dengan alat
transportasi apa
2.20 Jarak rumah dengan Bidan atau Isikan dalam km
Puskesmas terdekat
2.21 Bisa ditempuh dalam Isikan dalam menit dan tuliskan dengan alat
transportasi apa

3. OTOPSI VERBAL

3A. INFORMASI KEMATIAN

No Pertanyaan Keterangan
3.1 Tanggal kematian Isi tanggal, bulan dan tahun kematian ibu
3.2 Waktu kematian Isi waktu kematian dalam jam dan menit
3.3 Waktu/periode kematian Isi sesuai dengan pilihan yang ad
3.4 Usia kehamilan Isi dengan usia kehamilan dalam bulan
3.5 Gravida, Paritas, Abortus Jelas
3.6 Tempat kematian Isi sesuai dengan pilihan informasi dimana
kematian terjadi

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No Pertanyaan Keterangan
3.7 Apakah ibu mendapat asuhan Jelas. Jika Tidak, lanjutkan ke BAGIAN 4 dan
antenatal pertanyaan 3.8 sampai 3.22 diisi dengan TIDAK
SESUAI
3.8 Bila Ya, dimana? Fasilitas tempat pasien mendapat asuhan
antenatal (dapat diisi dengan lebih dari satu
pilihan)
3.9 Pemberi asuhan antenatal Pelaksana asuhan antenatal:
1. Spesialis – dokter spesialis Obstetri dan
Ginekologi

Hal 2 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

No Pertanyaan Keterangan
2. Dokter umum – bekerja di Puskesmas,
Rumah Sakit, Dinkes atau Dokter
Keluarga
3. Bidan – Paramedik Bidan di BPS, RB,
Puskesmas, RSB atau Rumah Sakit
Umum
4. Perawat – Paramedik Perawat sesuai
dengan kualifikasi untuk Kesehatan
Reproduksi
Catatan: pelaksana asuhan dapat lebih dari
satu
3.10 Jumlah pemeriksaan Catat jumlah kunjungan pada setiap trimester
dan cantumkan jumlah totalnya. Bila tidak
diketahui jumlah kunjungan di masing-masing
trimester, cantumkan jumlah totalnya saja.

3.11 Pelayanan antenatal yang Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui

diterima apakah pelayanan ANC yang diberikan
merupakan ANC yang re focus. Yaitu mencakup:
1. Pencarian penyakit oleh pemberi pelayanan
(bisa ditanyakan apakah ibu mendapat
pertanyaan yang mengarah kepada pencarian
penyakit atau dapat menanyakan pertanyaan apa
saja yang diperoleh dari pemberi layanan dan
dapat disimpulkan apakah pemberi pelayanan
mencari/mengidentifikasi penyakit yang
dimiliki ibu).
2. Promosi kesehatan  apakah pemberi
pelayanan memberikan konseling yang
berhubungan dengan promosi kesehatan,
misalnya nasihat gizi, perilaku sehat.
3. Persiapan persalinan  apakah pemberi
pelayanan memberikan nasihat mengenai
persiapan persalinan, misalnya tabungan untuk
bersalin, mengidentifikasi petugas yang akan
membantu persalinan, dimana akan bersalin.
4. Persiapan kedaruratan  apakah pemberi
pelayanan memberikan nasihat mengenai
persiapan jika terjadi kedaruratan, misalnya
mengidentifikasi transportasi, donor darah, dll.

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan pada saat Keterangan

pemeriksaan antenatal
3.12 Perdarahan jalan lahir Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang

Hal 3 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

Kondisi risiko yang ditemukan pada saat Keterangan
pemeriksaan antenatal
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.13 Hemoglobin < 8 g % Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.14 Letak lintang pada usia kehamilan > 32 Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
minggu sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.15 Letak sungsang pada primigravida Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.16 Kehamilan ganda Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.17 Perkiraan janin besar Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.18 Edema muka/tangan Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.19 Tekanan darah Sisitolik >140 mmHg, Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
Diastolik >90 mmHg sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.20 Sakit kepala yang tidak hilang Isikan sesuai dengan petunjuk di kolom yang
sudah disediakan. Usia kehamilan tuliskan
dalam minggu.
3.21 Penyakit kronis, sebutkan: Jelas.
3.22 Lain-lain, sebutkan: Jelas.

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No Pertanyaan Keterangan
4.1 Perdarahan yang banyak Jelas.
sebelum melahirkan
4.2 Perdarahan yang banyak setelah Jelas.
melahirkan
4.3 Retensio/sisa plasenta Jelas
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan Mohon tanyakan dengan menggunakan bahasa
mulas setelah ari-ari dilahirkan) yang dimengerti oleh awam.
4.5 Robekan jalan lahir Jelas.
4.6 Partus macet/kelainan letak Jelas.
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri Jelas.
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)

Hal 4 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

No Pertanyaan Keterangan
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi Yang dimaksud bukan kejang-kejang akibat
penyakit lain, melainkan kejang-kejang karena
eklamsi.
4.9 Penyakit lain Jelas

5. RIWAYAT PERSALINAN

Pastikan Anda mendapatkan keterangan dari orang yang paling mengetahui

riwayat persalinan/kematian pasien.

No Pertanyaan Keterangan
5.1 Tanggal persalinan Jelas
5.2 Waktu persalinan Jelas
5.3 Berapa jam ibu merasa perut Pastikan informasi yang disampaikan adalah
mulas (kuat dan teratur) sampai benar-benar lamanya his. Jawaban dari
melahirkan? pertanyaan ini perlu diperhatikan mengingat
keluarga belum tentu mengetahui yang
dimaksud dengan his. Caranya bisa dengan
menanyakan ’kira-kira berapa lama ibu sering
merasa mulas-mulas, atau mengeluh sakit
perut atau mengeluh kesakitan?’
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang Jelas
keluar dahulu

5.5 Cara persalinan Persalinan dengan alat adalah jika persalinan

dibantu dengan alat vakum/forsep.
5.6 Tempat persalinan Jelas
5.7 Penolong persalinan Jawaban bisa lebih dari satu. Isikan nama siapa
saja yang pernah menolong selama ibu bersalin
(pada kala 1, kala 2, kala 3).
5.8 Jika ibu meninggal sebelum Jika ibu meninggal sebelum melahirkan, isikan
melahirkan, berapa jam ibu berapa lama waktu his sampai ibu meninggal.
merasa perut mulas (kuat dan Jawaban dari pertanyaan ini perlu diperhatikan
teratur) sampai melahirkan mengingat keluarga belum tentu
kemudian meninggal? memperhatikan betul mengenai lamanya his.
Kalau responden tidak tahu berapa jam,
mungkin bisa diperkirakan antara mulainya his
dengan meninggal, misalnya waktu dhuhur,
maghrib, subuh, dsb.
Kode 888. TS digunakan jika ibu meninggal
setelah melahirkan atau belum inpartu.
5.9 Adakah perdarahan banyak pada Jelas.
ibu?
5.10 Bila ada Jelas
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? Jelas

Hal 5 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

No Pertanyaan Keterangan
Pertanyaan 5.12 – 5.17 Isilah satu persatu untuk setiap tanda yang
dialami oleh ibu.
5.18 Lain-lain, sebutkan Jelas

6. RUJUKAN

Isikan jawaban sesuai dengan pilihan yang ada. Bila jawaban YA, maka isikan pertanyaan
pada bagian informasi rujukan

INFORMASI RUJUKAN
Pertanyaan berikut adalah untuk mengetahui kemana saja pasien pergi mencari
pertolongan sebelum meninggal (atau sebelum komplikasi menjadi parah). Untuk
memudahkan bertanya, pertanyaan bisa dimulai dari penolong yang terakhir. Untuk
masing-masing penolong, tanyakan sampai selesai kemudian ke penolong berikutnya,
demikian seterusnya. Jika Ibu tidak mencari pertolongan, maka lanjutkan ke pertanyaan
pada bagian selanjutnya.

Pertanyaan
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan
f. Kapan penolong sampai ke tempat
ibu, atau ibu sampai ke tempat
penolong?
g. Berapa lama ibu mulai mendapat
pertolongan sejak tiba di tempat tsb?
Keterangan
Tempat: Puskesmas, Posyandu, Pustu,
Polindes, rumah keluarga, rumah bidan, rumah
dukun, dll.
Orang: dukun, bidan, perawat/mantri, dokter,
tetangga, dll.
Suami, keluarga, saudara, bidan, dll.
Kalau jam sulit ditanyakan gunakan patokan
waktu sholat (asar, subuh, magrib, dll).
Jawaban dapat sama dengan pertanyaan a dan
dapat juga berbeda.
Jelas. Isi dengan lengkap
Jelas. Isi dengan lengkap
Selisih antara penolong datang sampai dengan
pertolongan mulai diberikan.

h. Jika pertolongan terlambat diberikan,
apa alasannya?
i. Pertolongan yang dilakukan: (catat
semua tindakan yang diberikan
termasuk obat dan tindakan lain)
j. Kesimpulan hasil pertolongan yang
diberikan
Tulis alasan dengan jelas, misalnya: keluarga
tidak menyadari adanya komplikasi, kesulitan
transportasi, faktor geografis, petugas tidak ada
ditempat atau petugas harus mengambil infus
di Puskesmas, dsb.
Tindakan lain: termasuk memberikan obat-
obatan.
Tuliskan kesimpulan hasil pertolongan yang
dilakukan pada masing-masing fasilitas

Hal 6 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

 Pertanyaan Keterangan
rujukan

Selanjutnya ulangi pertanyaan diatas untuk orang/tempat kedua. Bila kemudian dirujuk
lagi ulangi pertanyaan diatas untuk orang/tempat ketiga. Bila dirujuk lebih dari 5 tempat,
lengkapi informasinya.

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No Pertanyaan Keterangan
Note: Jika kehamilan ibu adalah yang pertama maka isikan dengan pilihan Tidak Sesuai (8)
pada pertanyaan di bagian ini. Lanjutkan ke pertanyaan pada bagian selanjutnya.
7.1 Pernah ada riwayat kematian Jelas
perinatal
7.2 Jumlah persalinan sebelumnya Jelas
7.3 Jarak dengan kehamilan terakhir Isikan dalam tahun dan bulan
Riwayat Komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan yang banyak Jelas.
sebelum melahirkan
7.5 Perdarahan yang banyak setelah Jelas.
melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta Jelas
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan Mohon tanyakan dengan menggunakan bahasa
mulas setelah ari-ari dilahirkan) yang dimengerti oleh awam.
7.8 Robekan jalan lahir Jelas.
7.9 Partus macet/kelainan letak Jelas.
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri Jelas.
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi Yang dimaksud bukan kejang-kejang akibat
penyakit lain, melainkan kejang-kejang karena
eklamsi.
7.12 Operasi sesar Jelas.
7.13 Perkiraan janin besar Jelas.
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?

Pertanyaan Keterangan
Personal/Keluarga/Masyarakat Dikaitkan dengan kebiasaan untuk memanfaatkan
pelayanan kesehatan atau baik/buruknya komunikasi
antara fasilitas kesehatan dengan ibu hamil/keluarga
yang dapat menyebabkan terlambat
mencari/mendapatkan pertolongan ataupun mendapat
pertolongan yang tepat waktu.

Hal 7 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM

Status sosial ekonomi Jelas
Sistem di masyarakat Apakah terdapat system seperti TABULIN, DASOLIN,
Desa Siaga, RW Siaga, P4K
Kondisi lain yang relevan Terkait dengan kondisi lain dari ibu yang dianggap
relevan, misalnya apakah kehamilan terakhir
merupakan kehamilan yang tidak diinginkan; adanya
kekerasan dalam rumah tangga; istri kedua, dll.
Hubungan pasien dengan Misalnya ibu aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat;
keluarga, masyarakat dan kenal dekat dengan petugas kesehatan setempat, dll.
petugas kesehatan
Hubungan keluarga dengan Misalnya keluarga aktif dalam kegiatan sosial di
masyarakat dan petugas masyarakat, dll.
kesehatan
Kepercayaan tradisional Apakah ibu dan keluarga memiliki kepercayaan
tradisional yang masih kuat atau masih diikuti yang
mungkin berpengaruh terhadap kesehatan ibu/bayi.
Sistem logistik (Transportasi, Berhubungan dengan transportasi, fasilitas komunikasi
Komunikasi, Akses (Jarak, (misalnya: telepon), akses ibu/pasien terhadap fasilitas
Budaya, Sosial ekonomi) kesehatan yang dapat berupa jarak, budaya dan sosial
ekonomi dan sebagainya.
Fasilitas (termasuk Terkait dengan buruknya ketersediaan fasilitas, seperti
berfungsinya fasilitas) ruang rawat intensif, ventilator, atau obat-obatan yang
diperlukan (termasuk ketersediaan darah) serta apakah
fasilitas dapat berfungsi dalam memberikan pertolongan
(misalnya USG tersedia tetapi tidak ada yang dapat
mengoperasikannya).
Masalah tenaga kesehatan Menyangkut ketersediaan petugas atau sumber daya
(termasuk berfungsinya manusia di fasilitas kesehatan yang memberikan
petugas) pelayanan kepada ibu.
Administrasi Adalah masalah yang terkait dengan administrasi untuk
bisa diterima di fasilitas kesehatan. Misalnya ada
masalah dalam mengurus surat keterangan tidak
mampu, pengurusan sulit dan lama, dsb.

9. KESIMPULAN

Kesimpulan kematian dapat lebih dari satu sebab maupun lebih dari satu diagnosis.

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Jelas

Hal 8 dari 8 versi 24.05.10 Pedoman OVM