No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Eka putri ningsih
b.Hubungan responden dengan neonatus ………………………..
Ayah 2Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal (ibu neonatus)
bersama neonatus 4.Keluarga lain 5Lainnya

Neonatus dalam
perawatan lanjutan dari
RSDA ke RSUD1. Ya
2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus Nanang Binarto
1.Ayah (ortu neonatus)
c.Apakah responden tinggal 2. Ibu 3. Kakak
bersama neonatus 4.Keluarga lain5.Lainnya

Neonatus masih dalam

perawatan diRSUD1. ya
2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 28…../JUNI……/

2023…….. hh/bb/tt
b.Jam kematian
24.00
… wta…/……
jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 8

Hal 1 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit

9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir) ( Aspeksia
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu Berat,
respirasi
Dystres
Syndrom,
Neonatal
Sepsis.

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus By. Ny Eka Putri
Ningsih................................................
.............
3.2 Nama ibu Eka Putri Ningsih
……………………………………….
3.3 Umur ibu 26 ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu IRT………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah 1
3.7 Nana Binarto
Nama bapak
………………………………………..
3.8 Umur bapak 30 …………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak Petani………………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 5
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Dodu.............................
RT/RW: 13/05..............................................
Kecamatan: Rasanae
Timur..........................................
Kata Bimabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah 2
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak 1
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak 1
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak 1
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak 1
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak 1
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 4 ................. km
b. Bisa ditempuh dalam 45 .................
menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 2 ..................k
b. Bisa ditempuh dalam m
25 ...............

Hal 2 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan

......pada tanggal 27 juni 2023. Jam 14.40 wita, Pasien Nyampe Puskesmas dengan
Riwayat Pecah Ketuban jam 14.15 wita dirumah disertai talipusat menumbung, Di
ruang Bersalin puskesmas dilakukan Pengaturan Posisi Pasien Bagian bokong lebih
tinggi dari kepala sambil pemasangan dilakukan Pemasangan Infus Rl 20 tts/ menit
sambil Tepln tempat Rujukan RSDA serta sambil persiapan Ambulan serta surat
Rujukan. Jam 14 45 wita pasien dirujuk ke RSDA Nyampe Rsda jam 15.00 eita
Pasien masuk ruang VK rsda dan Lahir bayi
perempuan..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 27…../…/juni/2023
…/…….. hh/bb/tt
b.Jam kelahiran
14.30… wita…/……
jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati

Hal 3 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian

4.3 Jenis kelamin Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 8
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 3400 ………… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……...40 ............minggu,
saat neonatus lahir atau 9 .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak 232
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak 2
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak 2
c. Punggung 1.ya 2. Tidak 2
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak 2
e. Mata 1.ya 2. Tidak 2
f. Telinga 1.ya 2. Tidak 2
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak 2
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak 2
i. Jantung 1.ya 2. Tidak 2
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak 2
k. Lainnya ................................... 2
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak 2
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak 2
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak 1
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak 2
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak 2
e. Lainnya ………………….. 2
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 1
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. 1
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… 1
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak 1
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak 2
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh

Hal 4 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh

c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap 2
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu 1
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
Resusitasi sederhana (Langkah awal)
Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat:

154 a. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
a.b.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
cbb..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.dc.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
ded.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
efe.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
fgf.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
ghg.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak

Hal 5 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
165 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia saat lahir hingga + ..............
c.Pucat 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal 1
176 Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
187 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
198 3.Tidak menangis, pada usia....... 3
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
201 Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
9 mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia... 3
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada 3
210 (pada dengan usia………………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
…………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak 2
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
232 2. Cekung, pada usia………… ………………. 1
3. Cembung/membonjol, pada usia …………

Hal 6 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal 1

243 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 2
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak 1
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
278 b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
Tidakan yang dilakukan
-VTP 3 SIKLUS
-IVFD D10% 8 TPM –
IV AMPISILIN 145 M g
-IV GENTAMICIN 1 X 14 Mg
-OGT DC PUASA
--HB O
-LOADING AMINOPILIN 18 MG
- CEK DL SYS DAN ELEKTROLIT
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
289
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
293
0
4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
301

Hal 7 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..

312 diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
345 a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 1
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
378
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

Hal 8 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G1 .....P0......A0......

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak 1

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin 6
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan 2
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali
memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong.......................................................................................................
b.Tempat ………………………………………………………….…………..
c. Dana …………………………….....................................................……….
d.Pendonor darah ………………………..................................……………
e.Transport……………………………………………………………………
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak 2
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Hal 9 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 1
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu 2
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu 2
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau 30 ........... 3
menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan 8
teratur) sampai melahirkan?
..............Jam
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong 3
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 1
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak 1
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.Puskesmas
b.Kapan? ……………………………
c.Jarak ketempat rujukan b jam
d.Pengobatan yang didapat 14.00…………………………
e.Hasil pertolongan …
c3

Hal 10 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

kg…………………………
d. Infus,
O2,d…………………
…………
e. eDjj + 160 x mnt,
Rujuk
………………………
……

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak 2
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak Ibu blm
9. Tidak tahu mau hub,
bidan krn
sakitx

Hal 11 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

baru
sekali2
ktx
Status sosial ekonomi 1. Rendah 2
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada 1
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada 2
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik 1
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik 1
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada 1
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak 2
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak 2
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak 2
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak 2
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Hal 12 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Nama
Efi nurmala

Jabatan Bidan Puskesmas

Fax
Telepon
29 juni 2023
Tanggal Tanda tangan:

Hal 13 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA