No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Tn.NGALIMIN.……………
2
b.Hubungan responden dengan neonatus …………..
1. (Ayah ) 2Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain 5Lainnya
bersama neonatus
1(. Ya ) 2. Tidak
1.2 a.Nama responden TN.NGALIMIN.………………
b.Hubungan responden dengan neonatus ………..
1.(Ayah ) 2. Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain5.Lainnya
bersama neonatus
1.( ya) 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 25…../…02…/2022……..

hh/bb/tt
b.Jam kematian 15…/30… jam/menit
2.2 Tempat 1.(Rumah sendiri/keluarga) 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8(.Rumah sakit)
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. (Tidak
tahu)

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus By.ny

Hal 1 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

parsi.......................................................
....
3.2 Nama ibu NY.PARSI……………………………………
….
3.3 Umur ibu 41………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu IBU RUMAH TANGGA………………
………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.(Tamat SD )
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.(Nikah ) 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
NGALIMIN……………………………………..
3.8 Umur bapak …43………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak …SWASTA……………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5(.Tamat SMA )
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan:
SAMBONGREJO............................
RT/RW:01/01..............................................
Kecamatan:..SAMBONG...................................
.....
Kabupaten/Kodya:...BLORA......................
3.12 Lantai rumah 1. (Tanah ) 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. (Ya ) 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. ( Ya ) 2. Tidak

3.15 Telepon 1. (Ya ) 2. Tidak

3.16 Stiker P4K 1. (Ya ) 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. (Ya ) 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 3................ km
b. Bisa ditempuh dalam 5................ menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas .0,5................km
b. Bisa ditempuh dalam .5............. menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
TANGGAL 20-02-2022 IBU MERASAKAN PERUT KENCENG MENUJU
KEPUSKESMAS TETAPI DITENGAH PERJALANAN DIA BALIK KEDUKUN BAYI
DAN AKHIRNYA BAYI LAHIR DIDEPAN RUMAH MBAH DUKUN BAYI

Hal 2 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

NY.SAWIT,BAYI LAHIR BB 1200 GRAM/PB 46 CM BAYI LAHIR NORMAL SEHAT

MENANGIS,KEMUDIA BAYI DIRAWAT DIRUMAH DENGAN DIBUATKAN
TEMPAT DAN DIBERI LISTRIK BIAR HANGAT,PADA TANGGAL 25-02-2022 BAYI
MENINGGAL KARENA HIPOOTERMI KARENA KALAU MALAM BAYI DIPANGKU
TIDAK DITARUH BOX YG ADA LAMPUNYA.
.............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 202../02……/2022…..
hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. (Tunggal) 2. Kembar…….
(b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.(Perempua ) 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.(Rumah dukun)
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8(.Rumah
sakit ) 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir …1200……… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.(Sangat kecil ) 2.Kecil
besar bayi menurut pendapat ibu 3.Normal
4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, …LUPA…...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. (Tidak)

Hal 3 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Jika jawaban ya, kelainan pada:

a. Kepala 1.Ya 2. (Tidak )
b. Wajah 1.Ya 2. (Tidak )
c. Punggung 1.ya 2. (Tidak)
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. (Tidak)
e. Mata 1.ya 2. (Tidak )
f. Telinga 1.ya 2. (Tidak)
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. (Tidak)
h. Saluran kencing 1.ya 2.( Tidak )
i. Jantung 1.ya 2. (Tidak)
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2.( Tidak )
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan) (Tidak)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2.
c. Tulang patah (Tidak)
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. (Tidak)
e. Lainnya 1.Ya 2.
(Tidak)
1.Ya 2. (Tidak)
…………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.(Lahir hidup)
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1(Ada) 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.(Ada) 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.(Ya ) 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2.( Tidak)
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. (Tidak)

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.(Bernafas ) 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1.( Normal ) 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.(Ya ) 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

Hal 4 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
………………………………………………
…………………………

4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
Resusitasi sederhana (Langkah awal)
Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat:

154 a. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
a.b.Vit K1 1(.Ya )2. Tidak 9. Tidak
cbb..Salep mata tahu
c.dc.Mandi > 6 jam 1.(Ya ) 2. Tidak 9. Tidak
ded.Inisiasi menyusu Dini tahu
(IMD) 1.Ya 2. (Tidak ) 9. Tidak
efe.Diselimuti dan diberi topi tahu
fgf.Perawatan tali pusar 1.(Ya) 2. Tidak 9. Tidak
ghg.Immunisasi tahu
1(.Ya ) 2. Tidak 9. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan tahu
h.umur 6-48 jam 1.(Ya ) 2. Tidak 9. Tidak
i. umur 3-7 hari tahu
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

Hal 5 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
165 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .5HARI.............
c.Pucat 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. (Normal ) 2. Tidak normal
176 Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. (Ya ) 2. Tidak
187 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.(Tidak normal )
198 3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .5 HARI.........
b.Melengking 2.Tidak
1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. (Normal aktif )
201 Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
9 mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.(Dingin ), pada usia 5HARI……
210 (pada dengan …………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….…………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. (Tidak )
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
232 2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1(.Normal ) 2. Tidak normal
243 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 6 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.25 Mulut bayi

245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. (Tidak ada)
267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
278 b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2.( Tidak)
289
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. (Lemah ) 3. Tidak bisa
293
0
4.31 ASI 1. (Ya ) 2. Tidak
301
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
312 diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. (Normal ) 2.Tidak normal
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

Hal 7 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.35 Berak:
345 a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.(Ya ) 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.(Ya) 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
378
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: ......jam ...
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll) ...........................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan ................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: ...........
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ..menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.....................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

.......................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
............MENOLAK
DIRUJUK......................................................................................................
..

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi

Hal 8 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G.6...P..3....A....0..

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. (Ya ) 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.(Polindes/poskesdes)
memeriksakan 3.BPS) 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat ( 2.Bidan )
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum ( 4.Dokter spesialis )
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu memeriksakan Trimester ....kali,II .....kali, III....1....kali
kehamilan Total: ..1........................... kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a.
Penolong..BIDAN.....................................................................................................
b.Tempat PUSKESMAS………………………………………………………….…………..
c. Dana ………MANDIRI…………………….....................................................……….
d.Pendonor darah ………………………..................................……………
e.Transport SEPEDA MOTOR …………………………………………………………………
…
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya (2. )Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan > 1.Ya ( 2.) Tidak 9. Tidak tahu
32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya ( 2.) Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya ( 2.) Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya ( 2. )Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya ( 2. )Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya( 2.) Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya (2.) Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya( 2.) Tidak 9. Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya (2.)Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak ( 9.) Tidak
tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak (9.)Tidak
tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.(Tidak ) 9.Tidak
tahu

Hal 9 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya ( 2.)Tidak 9.Tidak

mata kabur/tekanan darah tinggi) tahu
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya (2.)Tidak 9. Tidak
tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya( 2.)Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya ( 2.)Tidak 9. Tidak
tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya (2.)Tidak 9. Tidak
tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan .1............ jam atau ......... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan .3...........Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. (Kepala) 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.(Spontan/Normal ) 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. (Dukun) 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya ) 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

Hal 10 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6,1 Tanggal persalinan terdahulu .…./2014…..hh/bb/tt

(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): (2. )Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya (2. Tidak)
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya (2. Tidak)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya (2. Tidak)
c.Robekan jalan lahir 1.Ya ( 2. Tidak)
d.Janin besar 1.Ya ( 2. Tidak)
e.Operasi sesar 1.Ya ( 2. Tidak)
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. (Ya ) 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. (Tidak)
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. (Cukup)
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. (Ada)
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. (Tidak ada)
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.(Baik)
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.(Baik)
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu

Hal 11 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.(Ada)

yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2.( Tidak)
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. (Tidak)
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. (Tidak)
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. (Tidak)
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. (Tidak)
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : ....BAYI DALAM KEADAAN BBLR DAN
HIPOTERMI.........................................................................................
2. Keadaan
ibu : .........BAIK....................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : .................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama HENI FATMAWATI , Amd.Keb

Jabatan BIDAN DESA

082298919378 Fax
Telepon
26-02-2022 KELUARGA BIDAN DESA
Tanggal tanda
tangan:

KEPALA
UPTD PUSKESMAS SAMBONG

Hal 12 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Hal 13 dari 13 OVP 24Mei 2010 RAHASIA