Kuesioner Tingkat Pengetahuan

Nama/Inisial:
Umur :
Alamat :

1. Pendidikan terakhir 2. Pekerjaan

( ) Tidak sekolah ( ) PNS
( ) SD ( ) Wiraswasta
( ) SMP ( ) Buruh
( ) SMA ( ) lainnya, sebutkan……
( ) Perguruan tinggi

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salahsatu jawaban dengan memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.

1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
3. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
4. Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktor– faktor penyebab
timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
5. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
6. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
7. Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh)
merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
8. Merokok dan alkohol merupakan hal – hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes Mellitus.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
9. Pencegahan Diabetes Mellitus diperlukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur.
[5] Benar Sekali [4]Benar [3]Kurang Benar [2]Salah [1] Tidak tahu
 Kuesioner Perilaku pasien Penyakit Diabetes Mellitus

Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar
Sangat
Sangat Tidak
NO Pernyataan Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit
1
Diabetes Mellitus saya akan datang.
Saya akan sering mencari
2 informasi tentang penyakitDiabetes Mellitus agar
lebih mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara
pencegahan penyakit Diabetes Mellitus
3 Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur.

Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin

4 menurunkan berat badan

Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering

5 berpuasa sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan
mineral)
Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan
6 atau menurunkan berat badan

Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum

7 air putih terutama pada saat bekerja.
Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng
8 menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus
agar tidak terkena Diabetes Mellitus.
9 Saya akan sering makan-makanan yang manis.
Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji agar
10 tidak terkena penyakit Diabetes Mellitus.

Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu

11 berolahraga karena saya minum suplemen vitamin/mineral
secara teratur