SURAT PERMOHONAN IJIN CERAI

Kepada Yth:
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG
di-
Sambong.

Dengan hormat,
Perkenankan saya:
Nama : SRI ENDANG WAHYUNINGRUM
NIP : 198512102017042003
Tempat & Tgl lahir/Umur : BLORA,10-12-1985
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Pangkat/Golongan/Ruang : IID
Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Agama : Islam
Tempat Tinggal : NGROTO 06/03 KELURAHAN NGROTO KEC.CEPU
.

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan agar saya diijinkan untuk

melakukan perceraian dengan suami saya yang bernama :
Nama : TEGUH SANTOSO
Tempat & Tgl Lahir/Umur : GROBOGAN,14-04-1985
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Tempat Tinggal : SENGONWETAN 05/01 KEC.KRADENAN GROBOGAN
Dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1. Sering terjadi perselisihan dan pertengkaran antara Saya dengan suami yang
dipicu persoalan ekonomi dan tanggung jawab suami;
2. Suami sudah meninggalkan tempat tinggal bersama sejak 07 November 2021
sampai sekarang,sehingga praktis tidak memberi nafkah lahir dan batin kepada
saya selama 15 bulan;

Demikian permohonan ijin ini saya sampaikan, Semoga Pimpinan dapat memberi
ijin perceraian ini,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sambong,28 Febuari 2023

Hormat Saya,
Pemohon,

Sri Endang Wahyuningrum