GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN
SMK NUSANTARA GROBOGAN
AMBALAN RADEN RONGGO DAN DEWI KUSUMA
Sekretariat : SMK Nusantara Grobogan JL. Kuripan Barat Kecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan Jawa Tengah

Nomor : ......................./IX/2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada
Yth.Orang Tua /Wali dari:
_________________________
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam Pramuka!!!
Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan Hidayah–Nya, kita dapat selalu beribadah penuh
kenikmatan dan keikhlasan.
Dalam rangka memperingati ulang tahun ambalan SMK Nusantara Grobogan, maka kami selaku Dewan
Ambalan SMK Nusantara Grobogan akan mengadakan ”Latihan untuk lomba Pergalaksi I” yang akan
dilaksanakan :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10-14 Februari 2018

Tempat : SMA N 1 Indralaya
Sehubungan dengan hal diatas, jika Bapak/Ibu mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk mengikuti
kegiatan tersebut mohon dengan hormat dapat mengisi dan menandatangani di bawah ini.
Demikianlah Surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam Pramuka!!!

Pembina Gugus Depan Sekretaris

Septian Puja Kusuma,S.Pd Ihtiandiko Wicaksono

NISN: 0011609445
Mengetahui,
Kepala Sekolah SMAN 1 Indralaya
Selaku Kamabigus 01.007-01.008

Dra.Rasnianah,M.M
NIP:196109191991032003

Potong Disini
Surat Izin
Saya yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :
Orang Tua dari
Nama :
Kelas :

Dengan ini memberi izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian dan terima kasih.
Indralaya, Februari 2018
Orang Tua/Wali