PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 GONDANG
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : , E-mail : ,

BUKTI HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

__________________________________________

Orang Tua / Wali Murid dari : __________________________________________

NIS / NISN : __________________________________________

Menyatakan telah menerima kunjungan :

Nama : __________________________________________

Hari / Tanggal : __________________________________________

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi putra/ putri kami, dan kami menyatakan bahwa :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Demikian keterangan kami untuk dimaklumi.

......................, ..............................

Orang Tua / Wali

_______________________
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 GONDANG
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : , E-mail : ,

BUKTI HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI MUCTAR

Alamat : Dsn. Jemanik, Ds. Kebontunggul, Kec. Gondang

Kab. Mojokerto

Orang Tua / Wali Murid dari : FEBI IKA W.

Nomor Induk Siswa : 6395

Menyatakan telah menerima kunjungan :

Nama : Drs. SUPRIYANTA, M.M.Pd.

Hari / Tanggal : 14 Oktober 2016

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi putra/ putri kami, dan kami menyatakan bahwa :

“Anak kami yang tersebut di atas mengundurkan diri dari SMA Negeri 1 Gondang

Mojokerto, sejak tanggal 14 Oktober 2016”

Demikian keterangan kami untuk dimaklumi.

Gondang, 14 Oktober 2016

Orang Tua / Wali Siswa

ALI MUCTAR
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 GONDANG
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : , E-mail : ,

BUKTI HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARMUJI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Graji, Ds. Punggul, Kec. Dlanggu
Kab. Mojokerto
Orang Tua / Wali Murid dari : IZZUL INAYAH
Nomor Induk Siswa : 6713
Kelas : X Bahasa

Menyatakan telah menerima kunjungan dari :

Nama : Drs. SUPRIYANTA, M.M.Pd.
Hari / Tanggal : Sabtu, 26 November 2016

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi putra/ putri kami, dan kami menyatakan bahwa :
“Anak kami yang tersebut di atas kondisinya masih sakit sehingga belum bisa mengikuti
pelajaran di SMA Negeri 1 Gondang Mojokerto, sejak kurang lebih satu bulan yang lalu
sampai saat ini”

Demikian keterangan ini kami buat untuk dimaklumi.

Mojokerto, 26 November 2016

Orang Tua / Wali Siswa

TARMUJI
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 GONDANG
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : , E-mail : ,

BUKTI HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUJIONO
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kesimantengah, Kecamatan Pacet,
Kab. Mojokerto
Orang Tua / Wali Murid dari : DHIKA SULISTYANING NAVIROH
Nomor Induk Siswa : 6117
Kelas : XII IPS.2

Menyatakan telah menerima kunjungan dari :

Nama : Drs. SUPRIYANTA, M.M.Pd.
Jabatan : Koordinator BK
Hari / Tanggal : Senin, 2 Januari 2017

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi putra/ putri kami, dan kami menyatakan bahwa :
“Anak kami yang tersebut di atas mengundurkan diri sebagai peserta didik di SMA Negeri 1
Gondang Mojokerto, sejak tanggal 2 Januari 2017”

Demikian keterangan ini kami buat untuk dimaklumi.

Mojokerto, 2 Januari 2017

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

SUJIONO
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 GONDANG
Jl. Raya Pugeran No. 61, Telp. (0321) 510314, Fax. (0321) 511923, Mojokerto-61371
NSS : 301050316140 ; NPSN : 20502722
Web Site : , E-mail : ,

BUKTI HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini : __________________________________________

Nama : NENE WINDI AULIA_______________________

Alamat : Terongmalang, Desa. Simbaringin,

Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto_________________

Orang Tua/ Wali Murid dari : KUSNAN HARI / RINI SISWATIN____________

NIS/ NISN : 6475 / 0006995198__________________________

Menyatakan telah menerima kunjungan : __________________________________________

Nama : Drs. SUPRIYANTA, M.M.Pd._________________

Hari/ Tanggal : Rabu, 28 September 2016_____________________

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi putra/ putri kami, sesuai surat

Tanggal : __________________________________________

Nomor : __________________________________________

Demikian keterangan kami untuk dimaklumi.

Orang Tua / Wali

_______________________