PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TRAJI
Alamat: Dsn. Grogol 005/003 Ds. Traji Kode Pos 56254 Kec. Parakan
Email : trajidua@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR

Nomor : 421.2 / ... / ... / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUJITO, S.Pd.SD.
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................
Tempat, Tgl lahir : ........................................................
Jenis kelamin : ........................................................
NIS / NISN : ........................................................
NIK : ........................................................
Alamat : ........................................................
Nama Ayah : ........................................................
Nama Ibu : ........................................................

Nama tersebut diatas adalah siswa kelas .... (.............) yang masih aktif mengikuti kegiatan
belajar mengajar di Sekolah kami :
Nama SD : SD NEGERI 2 TRAJI
NPSN : 20321571
Alamat SD : Dsn. Grogol 005/003 Ds. Traji Kode Pos 56254 Kec. Parakan, Kab.
Temanggung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parakan, .................................
Kepala Sekolah

MUJITO, S.Pd.SD.
NIP. 19711006 200501 1 007