FORMAT LAPORAN INSIDEN DIPOSYANDU

UPTD PUSKESMAS SAMBONG

LAPORAN INSIDEN KTD

I. DATA PASIEN
Nama : Azka
Umur : 3th
Jenis kelamin : Laki – laki
Tanggal kejadian : 17-08-2016
Jam : 10.30 wib
Tempat kejadian : Posyandu margo rahayu II
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 17-08-2016 Jam : 10.30 wib
2. Insiden : Balita jatuh karena menangis dan banyak gerak
3. Kronologi Kejadian :
Balita ditimbang oleh kader kemudian balita tersebut menangis,dan
Banyak gerak,dia jatuh dari timbangan dacin ditanah,tidak terjadi luka
ringan maupun serius.
4. Jenis insiden :
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang pertama Yang Melaporkan Insiden
Bidan
6. Insiden terjadi pada :
Balita
7. Insidsen menyangkut pasien :
Balita yang ditimbang
8. Tempat Insiden
Lokasi diposyandu margo rahayu II
9. Insiden terjadi pada pasien :
Balita yang ditimbang
10. Unit atau departemen terkait yang menyebabkan insiden

11. Akibat insiden terhadap pasien :

Tidak ada cidera
12. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian ,dan hasilnya :
Balita diangkat kader dan diberikan ke ibunya
13. Tindakan dilakukan oleh :
Bidan
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja kalian ?
Tidak

Pembuat Laporan Sri endang w Penerima laporan

Paraf Paraf
Tgl.terima 18-08-2016 Tgl.Lapor

Grading Risiko Kejadian :

 Biru
 Hijau
 Kuning
 Merah