I.

Berangkat dari : Morotai Timur

Ke : Daruba
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Perawatan Sangowo

Anong Sibua
Nip. 19720729 199308 1 002
II. Tiba Di : Morotai Timur Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

PPTK BOK PPTK BOK

Nurhani Syarbin, SKM Nurhani Syarbin, SKM

Nip. 19781116 200604 2 018 Nip. 19781116 200604 2 018
III. Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Morotai Timur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan dan KB An. Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Pulau Morotai Kabupaten Pulau Morotai
Sekretaris Sekretaris

dr. Novindra A.J Humbas dr. Novindra A.J Humbas

Nip. 19781128 201101 1 001 Nip. 19781128 201101 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas Para Pejabat yang Mengesahkan Tanggal
berangkat/tiba seta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya (Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan. Tanggal 11 Februari 1989
No. S – 217/MK-03/1993)