DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU UTARA Lembar Ke :

Jln. Raya 40 Sofifi Kode Nomor :

No. / Pj/Diknakes/……………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /SPPD/ …. /2019 Di Isi

Pejabat yang berwenang a.n Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Maluku Utara
1
Memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama pegawai yang di perintah

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

Menurut PP. No. 6. Tahun 1997

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Menurut peraturan

Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat berangkat
6
b. Tempat Tujuan

a. Lama perjalanan
Di Isi
7 b. Tanggal berangkat

c. Tanggal Harus Kembali Di Isi

8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. DIPA Prog. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

b. Mata Anggaran b. 2059.005.U04.100.A.524111

Sesuai Surat Tugas

10 Keterangan Lain-lain
Tanggal,

Dikeluarkan di :Sofifi
Pada Tanggal : Di Isi

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Rosita Alkatiri

NIP. 19840725 201001 2 003
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : 0 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

ttd dan stempel puskesmas ttd dan stempel puskesmas

Tiba di : 0 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

ttd dan stempel kepala desa ttd dan stempel Kepala Desa

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba kembali di : 0 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjala

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-m
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesing
singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr. Rosita Alkatiri dr. Rosita Alkatiri

Nip. 19840725 201001 2 003 Nip. 19840725 201001 2 003
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII Perhatian
PPK Yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tang
berangkat tiba serta bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita r
akibat kesalahan, bertanggung jawab kelalaian dan ke alpaannya.
 ttd dan stempel puskesmas

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr. Rosita Alkatiri

Nip. 19840725 201001 2 003

kukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal

an peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita rugi
n ke alpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

ttd dan stempel puskesmas

II. Tiba di : 0 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : Ke : Weda
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba kembali di : 0 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjala

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-m
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesing
singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr. Rosita Alkatiri dr. Rosita Alkatiri

Nip. 19840725 201001 2 003 Nip. 19840725 201001 2 003
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII Perhatian
PPK Yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tang
berangkat tiba serta bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita r
akibat kesalahan, bertanggung jawab kelalaian dan ke alpaannya.
 ttd dan stempel puskesmas

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr. Rosita Alkatiri

Nip. 19840725 201001 2 003

kukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal

an peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita rugi
n ke alpaannya.