PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CENGAL
DESA CENGAL KEC. CENGAL KABUPATEN OKI
Lampiran :
Kode :
Nomor :

1 Pejabat Berwenang drg.VIVI MARIA SATARINA

2 Nama Pegawai yang diperintah

3 a.Pangkat dan Gol.Menurut PP No.11 Tahun 2003 a.

b.Jabatan b.

c.Gaji Pokok c.

d.Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4 Maksud Pejalanan Dinas

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a.Tempat Berangkat a.

b.Tempat Tujuan b.

7 a.lama perjalanan dinas a.

b.Tanggal Berangkat b.

c.Tanggal Harus Kembali c.

8 Pengikut

1. 1.

2. 2.

9 PEMBEBANAN ANGGARAN Kementerian / Lembaga : (024) Kementerian Kesehatan

Unit ORG : (03) Ditjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Program : (024.03.06) Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Satuan Kerja : (110834) Dinas Kesehatan Kab.OKI
Propinsi : (11) Sumatera Selatan
Lokasi : (08) Kabupaten Ogan Komering Ilir

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarakan di : Cengal
Pada Tanggal :

Pimpinan Puskesmas Cengal

drg.Vivi Maria Satariana

NIP.19800702 201001 2 004
 Berangakat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :

Pimpinan Puskesmas

drg.Vivi Maria Satarina

Nip.19800702 201001 2 004

Berangakat dari :
II Tiba Di : ( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

Kepala Desa
Kepala Desa

H.Usaman Da’un H.Usaman Da’un

III Tiba Di : Berangakat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Desa Kepala Desa

IV Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( Tempat Kedudukan ) Diatas benar dilakukan atas perintahnya semata – mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatnya.

Pimpinan Puskesmas PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

drg.Vivi Maria Satarina

Nip.19800702 201001 2 004

V CATATAN LAIN - LAIN

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang memberikan perjalanan dinas diatas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan.
Bila Negara menderita kerugian akibat kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya ( Angka 8,Lampiran Surat Edaran Menteri
Keuangan Tanggal 30 April 1974 No.B.296 /MK/I/14/1974