Lembar ke.

II
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

Marlinda Sari, S.Si, Apt. M.Si

NIP. 19750326 200501 2 006

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Ke : Muara Rupit
Kepala UPT Kepala UPT
Puskesmas Bingin Teluk Puskesmas Bingin Teluk

Pirdaus Pirdaus
NIP. 19650606 198811 1 002 NIP. 19650606 198811 1 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut atas perintanya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintanya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

Marlinda Sari, S.Si, Apt. M.Si Marlinda Sari, S.Si, Apt. M.Si
NIP. 19750326 200501 2 006 NIP. 19750326 200501 2 006

VII Catatan Lain-lainnya

VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.