Form 5

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI LAMPIRAN I

INSPEKTORAT JENDERAL PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) INSPEKTORAT JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan (Hasrah)

perjalanan dinas NIP. 197610292007012017

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina, IVa

b. Jabatan / Instansi b. Auditor Madya
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melaksanakan Kegiatan Pengawasan Vaksinasi COVID-19

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran a. Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan RI

a. Instansi b.
b. Mata anggaran

1 Keterangan lain – lain

0

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Nurul Arifianti, SE
 NIP. 198512232008122004
I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke
Pejabat Pembuat Komitmen

Heri Radison, SKM, MKM

NIP. 19660323 198903 1 003

II. Tiba di (tempat tujuan) Berangkat dari (tempat tujuan)

Pada tanggal Ke
Kepala (diisi pejabat penanda tangan SPD) Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VI. Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Heri Radison, SKM, MKM

Heri Radison, SKM, MKM
NIP. 19660323 198903 1 003
NIP. 19660323 198903 1 003

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN:

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
; .