PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN PESISIR UTARA

PEKON KURIPAN
Jln Khalipah Alam No 185 PUGUNG TAMPAK KODE POS 34876

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 141 / / VI.09.2001/2021

1. Pejabat berwenang yang memberi :

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah : M. NADIRSYAH

3. a. Pangkat Golongan -
b. jabatan PERATIN/KEPALA DESA
c. gaji pokok -
d. Tingkat menurut Peraturan -
Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : Undangan Rapat Pembahasan Lokus Pilot Projet

E-Semdes/Desa Mart

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berjalan : Kuripan Kecamatan Pesisir Utara
b. Tempat Tujuan : Ruang Rapat Dinas PMDT Provinsi Lampung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( Dua) hari

b. Tanggal Berangkat : 29/08/2021
c. Tanggal harus kembali : 30/09/2021

8. Pengikut : Nama Pangkat Jabatan

NARDO DAPENCI Pengurus BUMDES

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Kuripan
Pada Tanggal : 2021
PERATIN KURIPAN

M.NADIRSYAH. SE
 Berangkat dari : Kuripan
(Tempat/Kedudukan) :
ke : Bandar lampung
Pada Tanggal : 29 Agustus 2021

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
PERATIN KURIPAN PERATIN KURIPAN

VI. Catatan Lin-lain :

VII. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas.
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan.
bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan-keuangan negara. apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaannya ( Pasal 15 dan 16 Peraturan
Pemerintah No ………………………………………Tgl……………………………………………………………………